造影导丝致左心室穿孔1例

冷文修 黄忠 王小艳 高立建 高展 宋雷 张茵 陈珏 袁晋青

1 临床资料

患者 女，65岁。主因“饱饭后心前区反复胀痛伴心悸3个月”就诊。外院冠状动脉造影提示三支病变，为进一步治疗，2018年11月22日就诊于阜外医院住院治疗。既往无心肌梗死、高血压病、糖尿病、心力衰竭等病史，无烟酒嗜好，无家族性或遗传性疾病史。查体：心肺无阳性体征。初步诊断为劳力性心绞痛。入院后超声心动图示：各房室大小、结构正常，无节段性室壁运动异常，左心室舒张末期内径49 mm，左心室射血分数60%。冠状动脉造影示：左主干狭窄70%，左前降支全程弥漫狭窄90%，第一对角支近段狭窄70%，左回旋支近段狭窄80%，右冠状动脉开口狭窄60%和远段狭窄60%。SYNTAX评分37分。请外科会诊。遂行左心室造影，保留造影导丝［145 cm×0.035 in（1 in=2.45 cm）， 美敦力，美国］于主动脉窦，输送猪尾导管进入桡动脉鞘大概20 cm时开始X线透视，此时见导丝尖端位于心尖部，立即回撤导丝，继续输送猪尾导管。在调整导管位置进入左心室过程中，患者无明显诱因突然出现血压下降、心率增快，脸色苍白，伴恶心、呕吐。立即给予肾上腺素、多巴胺等药物提升血压，考虑不排除过敏性休克，给予甲泼尼龙推注。同时将猪尾导管送入左心室，手推对比剂进行左心室造影，可见对比剂通过心尖部窦道外流，考虑造影导丝所致左心室穿孔（图1）。立即置入主动脉内球囊反搏。床旁超声心动图检查提示心包积液，考虑心脏压塞。急行心包穿刺引流出300 ml血液并回输，患者血压迅速回升。复查冠状动脉造影较前无明显变化，各支血管心肌梗死溶栓治疗临床试验（thrombo lysisinmyocardia linfarction，TIMI）血流分级Ⅲ级。此时再次手推对比剂行左心室造影未见明显心尖部对比剂外流，主动脉造影亦未见明显异常（图2）。继续严密观察30 min，通过心包留置导管共引流出30 ml液体。外科会诊考虑出血速度慢，建议保守治疗。患者术后停用阿司匹林，生命体征稳定，心包未再引流出血性积液，反复查超声心动图亦未见明显心包积液，次日即顺利拔除主动脉内球囊反搏导管，3 d后拔除心包穿刺引流管（图2）。14 d后行冠状动脉旁路移植术，术中未见心包积液及粘连，未探及心脏表面明显破口，各心室壁收缩功能正常。成功完成手术（左乳内动脉-前降支，升主动脉-后降支，升主动脉-左心室后支，升主动脉-钝缘支）。12月18日顺利出院。电话随访至今，患者无相关不适主诉。

图1 左心室造影（手推）可见对比剂通过心尖部窦道外渗（箭头所指处为瘘道）

图2 心包穿刺引流后心尖部窦道基本消失

2 讨论

左心室穿孔是心室造影非常罕见的并发症。既往有使用非猪尾导管（JR造影导管）进行左心室造影导致心肌穿孔的个案报道。这些患者常常有急性心肌梗死、梗死部位心肌坏死变薄的病理生理变化［1-2］。然而，本例患者并无急性心肌梗死或心肌病病史，从心肌组织结构来讲没有穿孔的易发因素，同时本例患者心肌穿孔的并发症发生在造影导管进入左心室之前，并无高压对比剂对心内膜的冲击，而仅仅是输送造影导丝的过程中操作不当而造成的后果，既往并无类似的报道。左心室造影常选用猪尾导管pigtail 5 F或6 F造影导管，经桡动脉入径，一般用普通导丝推送猪尾导管，X线透视下在右前斜30°将猪尾导管推送抵达冠状动脉窦，再推送猪尾导管将其通过主动脉瓣口送入左心室，部分患者可先将导丝送入左心室，再将导管推送入左心室。整个推送操作过程应在X线透视下进行，严密观察导丝尖端走行，以免刺激心室壁产生室性心律失常甚至造成心肌机械损伤。本例为明确的操作相关并发症，主要经验教训在于未严格按照操作规范进行操作，在保留导丝于升主动脉的情况下，推送猪尾导管时未全程在X线透视下进行，最终导致造影导丝在术者不知情的情况下提前进入左心室，推送猪尾导管的力量直接传导至导丝尖端，造成导丝穿透心室肌造成心室穿孔，继而短时间内大量血液渗出造成心脏压塞。出现此类并发症后，关键是尽早发现，行心包穿刺引流，小的穿孔可能由于心室肌的收缩而自行闭合，大的穿孔则可能需要急诊外科手术修补，同时，患者心肌本身是否正常也是决定预后的关键因素。本例患者出现突发的生命体征变化后，由于诊断及时、处置得当及患者无心肌坏死和纤维化等变化，最终未造成严重后果，但深刻的教训足以警示所有介入医师，导管相关的检查和治疗处处都隐藏着风险，规范操作是保证患者安全和治疗成功的关键。