《2019年欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和管理指南》要点更新及解读

汤成春 马根山

急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是全球第三大常见的心血管病死因，仅次于冠心病和卒中，其年发病率为（39～115）人/10万人［1-2］。随着近年来PE领域积累的大量新的循证医学证据，2019年8月31日欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）携手欧洲呼吸学会（European Respiratory Society，ERS）共同制定的《2019年欧洲心脏病学会急性PE诊断和管理指南》［3］（以下简称《2019年PE指南》）应运而生。

1 诊断和管理规范

急性PE由于发病隐匿经常被忽略，严重性也经常被低估。因此，其早期的识别与诊断、及时的抢救与治疗、规范的随访与管理至关重要。ESC工作组强调从以下十个方面来规范医师对PE的诊断和管理：

（1）对于出现血流动力学不稳定的患者，快速、即时地检测床旁经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE），以区分疑似高危PE与其他急性危及生命的情况。

（2）如果怀疑急性PE，在排除患者出血或绝对禁忌证的情况下，尽快进行抗凝治疗，同时进行诊断检查。

（3）使用推荐的、经过验证的PE诊断流程，包括（测试前）临床概率和D-二聚体测试的标准化评估方法，价格低廉，同时也避免了不必要的成像检测和电离辐射的伤害。

（4）如果CT肺血管造影（CT pulmonary angiography，CTPA）提示单个亚段PE，应与放射科医师共同会诊以排除假阳性，避免不必要、可能有害的抗凝治疗。

（5）应对血流动力学稳定的PE患者进行进一步的风险评估，包括临床表现、右心室（right ventricular，RV）大小和（或）功能以及相关实验室生物标志物，对高风险患者行再灌注治疗和生命体征监测，考虑低风险患者应选择早期出院和持续抗凝治疗。

（6）一旦诊断（或高度怀疑）高风险PE，应结合患者的风险状况和现有医疗条件选择最佳的再灌注方案，包括全身溶栓、手术取栓或导管导向治疗。对于中、高危PE患者，应团队协作一起制定前瞻性的管理策略，而非必需再灌注治疗，但如患者情况恶化时应准备好应急预案。

（7）若无禁忌证，患者均应优先使用新型口服抗凝药（novel oral anticoagulants，NOAC）进行抗凝治疗，而非“传统”的低分子肝素（lowmolecular weight heparin，LMWH）-维生素K拮抗药（vitamin K antagonist，VKA）方案。

（8）除短暂、剧烈、可逆因素引起的急性PE外，患者在首次PE发作后均终生存在深静脉血栓（venous thromboembolism，VTE）复发的风险。因此，抗凝治疗3～6个月后重新评估，结合患者的情况，权衡其持续治疗的获益与风险，以此决定抗凝治疗的时长和剂量，并定期复查，如每年1次。

（9）如果怀疑孕妇患有PE，应考虑包括CTPA或通气/灌注（ventilation/perfusion，V/Q）肺扫描在内的诊断方法。这些方法可安全用于怀孕期间。

（10）患者急性PE后应密切随访，内容包括检查VTE是否复发、癌症或抗凝治疗的潜在出血倾向、询问患者是否存在持续性或新发的呼吸困难。如果存在持续性或新发的呼吸困难，应逐步检查以明确是否存在慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）或慢性血栓栓塞性疾病，并治疗相关合并症；对无症状患者不推荐常规随访影像检查，但有CTEPH发展风险的患者可以考虑随访影像检查。

2 要点更新

《2019年PE指南》是在《2014年ESC急性PE诊断与管理指南》（以下简称《2014年PE指南》）［4］的基础上，结合近几年来新的研究进展对急性PE的诊断、治疗和特殊临床情况等进行了全面更新。下面就《2019年PE指南》涵盖的七大要点进行简要解读。

2.1 疑似PE患者的诊断

《2019年PE指南》明确指出应该分步骤诊断急性PE。对于疑似PE患者，首先需评估临床症状和D-二聚体检查，根据病情的严重性和紧急性，选择CTPA或床旁TTE协助诊断；尽可能准确、快速地诊断PE，并尽早启动抗凝治疗。特别指出的是，对50岁以上的急性PE患者，采用经年龄校正的D-二聚体临界值可提高其诊断敏感度和特异度。《2014年PE指南》虽已提及但却未予推荐。《2019年PE指南》明确指出，50岁以上的患者应采用经年龄校正的D-二聚体临界值，而非固定的临界值，以排除中低危疑似PE患者（Ⅱa，B）。具体要点更新见表1。

2.2 风险评估

《2019年PE指南》明确了血流动力学不稳定性PE和高风险PE的定义。建议结合临床、影像学和实验室检查结果来综合判断PE的严重程度，治疗建议采用单纯抗凝药物或联合使用溶栓药物、导管介入、外科手术等不同治疗方案。具体要点更新如下：

（1）结合临床、影像学和预后相关实验室检查结果来进一步对PE严重程度进行分层（Ⅱb，C）。

（2）即使PE严重程度指数较低或简化为0，也应考虑通过成像及实验室生物标志物来评估RV情况（Ⅱa，B）。

（3）对于无症状的PE幸存者，应进一步评估CTEPH风险（Ⅱb，C）。

2.3 急性期治疗

《2019年PE指南》修订了关于高风险PE的血流动力学和呼吸支持的部分。对血流动力学恶化患者，建议抢救采用溶栓治疗，推荐等级由Ⅱa提升至Ⅰ；应考虑采用外科取栓或导管导向治疗作为抢救溶栓的替代方案，推荐等级由Ⅱb提升至Ⅱa。《2019年PE指南》提出抗凝药物可用于治疗急性PE发作和防止复发，但会增加出血风险。《2019年PE指南》的最大亮点之一是NOAC获优先推荐，对于适于NOAC条件的患者，建议将NOAC作为抗凝治疗的首选，VKA是NOAC的替代品。并且，应根据每所医院的资源和专业知识，考虑建立多学科PE救治团队，以管理高危和某些中危急性PE患者。具体要点更新见表2。

2.4 长期治疗和预防复发

表1 《2019年PE指南》疑似PE患者诊断更新要点

表2 《2019年PE指南》急性期治疗更新要点

《2019年PE指南》将VTE复发的危险因素分为高、中、低复发风险；讨论了延长抗凝时间的潜在适应证，包括存在PE事件轻微、短暂或可逆的风险因素，任何持续危险因素或无可识别危险因素；同时建议评估抗凝治疗患者的出血风险；阿哌沙班或利伐沙班治疗6个月后如需延长抗凝时间应考虑减少剂量。具体要点更新如下：

（1）对所有PE患者进行治疗性抗凝≥3个月（Ⅰ，A）。

（2）对于继发于暂时性/可逆转危险因素的首发PE患者，治疗性口服抗凝药物3个月后停药（Ⅰ，B）。

（3）对于抗磷脂抗体综合征患者，建议使用VKA进行无限期治疗（Ⅰ，B）。

（4）对于接受延长期抗凝的患者，定期再评估药物耐受性和患者用药依从性、肝肾功能和出血风险（Ⅰ，C）。

2.5 癌症患者PE管理

《2019年PE指南》更新了恶性肿瘤合并PE的药物选择的推荐意见。因恶性肿瘤患者具有高复发风险，需要长期抗凝治疗。《2019年PE指南》推荐：除合并胃、肠道肿瘤患者外，可考虑采用依度沙班（Ⅱa，B）或利伐沙班（Ⅱa，C）替代LMWH抗凝治疗。

2.6 妊娠期PE管理

急性PE是导致产妇死亡的主要原因，其症状往往与正常妊娠的症状相似，诊断具有挑战性。《2019年PE指南》中，应考虑测量D-二聚体和临床预测规则以排除妊娠或者产后PE，推荐等级由Ⅱb提升至Ⅱa。《2019年PE指南》对如何诊断和治疗孕妇相关PE进行了系统阐述。且首次提供了关于诊断妊娠期PE检查辐射吸收的最新信息。具体要点更新如下：

肺癌是临床常见的恶性肿瘤，发病原因与电离辐射、职业接触、环境、遗传、大气污染以及吸烟等因素密切相关，有研究发现，既往肺部慢性感染病史的患者肺癌发病率高于正常人群[1]。一期肺癌属于早期肺癌，可出现咳嗽、胸痛、痰中带血等症状，临床主要应用手术治疗，肺癌伴发糖尿病使病情更加复杂，增加手术难度，加上患者对疾病相关知识了解较少，对手术存在一定恐惧心理，会出现一系列应激反应，因此给予治疗的同时要加强对患者的护理，提升护理服务质量，调节其心理状态，保证手术效果，改善患者健康状况[2]。文章探讨2014年12月—2016年12月一期肺癌伴发糖尿病患者150例应用延续护理对其心理状态的影响，现报道如下。

（1）孕期或产后出现疑似PE的患者，采用经验证的方法进行诊断评估（Ⅰ，B）。

（2）对于绝大多数血流动力学稳定的疑似PE孕妇，根据孕早期体重给予固定剂量LMWH抗凝治疗（Ⅰ，B）。

（3）给予最后一剂LMWH后24 h内，不得进行脊椎或硬膜外穿刺（Ⅲ，C）。

（4）移除硬膜外导管后4 h内，不得给予LMWH（Ⅲ，C）。

（5）孕期或哺乳期不得使用NOAC（Ⅲ，C）。

2.7 长期后遗症管理

《2019年PE指南》建议，在急性期和出院后应采用多学科团队综合治疗PE。团队应包括医师、有资质的护士和其他相关专业人员，旨在确保医院专家和家庭医师之间的平稳过渡，优化患者的长期管理，以预防血栓复发。具体要点更新如下：

（1）急性PE后3～6个月重新常规评价患者情况（Ⅰ，B）。

（2）急性PE后采用完整的管理模式，确保患者顺利完成从院内到门诊管理的过渡期（Ⅰ，C）。

（3）对出现V/Q肺扫描灌注缺损3个月以上、有症状的患者，在急性期后转诊至肺高压/CTEPH专科门诊，并评价TTE、利钠肽和（或）心肺运动试验情况（Ⅰ，C）。

此外，ESC工作组整理了一些对急性PE患者的建议：

（1）如果您有高血栓风险，或者以前有过PE或VTE，现因另一种疾病入院，应及时咨询医师采取什么措施来预防血栓形成。

（2）如果您有一个或多个PE危险因素，并且感到呼吸短促、胸部不适或胸痛、头晕或晕厥，请立即就医或呼叫救护车。同时躺下，不要四处走动，不要步行或开车去医院或诊所。

（3）如果您发生急性PE，并且正在使用抗凝药物，当您出院时，应询问什么时候需要再次复诊。在随访时，报告所有出血情况，以及您是否恢复正常或仍有呼吸急促等症状。

总的来说，《2019年PE指南》着眼于急性PE的临床诊断与处理，在诊断、风险评估、急性期治疗、慢性期治疗、特殊人群管理和随访等方面进行了更新。《2019年PE指南》的发布、解读和推广，对规范急性PE的诊疗有重要意义，将为广大临床医师诊疗策略的制定提供简便易用、切实可行的指导和参考，并最终使患者得到最大的获益。