《2019年欧洲心脏病学会慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》
——老年慢性冠状动脉综合征管理解读
2019-10-14王昊刘梅林
王昊 刘梅林
冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）是一种严重威胁人类，特别是中老年人健康的常见疾病。2019年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）发布了《2019年ESC慢性冠状动脉综合征（chronic coronary syndrome，CCS）诊断和管理指南》（以下简称《2019年CCS指南》）［1］，该指南是在《2013年ESC稳定性冠状动脉疾病（stable coronary artery disease，SCAD）管理指南》（以下简称《2013年SCAD指南》）［2］的基础上，结合近年临床证据做出的重要更新。《2019年CCS指南》首次将SCAD修正为CCS。强调根据CAD的临床表现将患者分为急性冠状动脉综合征和CCS。《2019年CCS指南》扩大了CCS的覆盖人群，并给出了CCS的常见分型。还进一步强调了微循环的概念，把平板运动试验仍列为首选诊断手段（Ⅰ，B），把冠状动脉CT列入Ⅰ级推荐（Ⅰ，B）；推荐对高或中缺血、无高出血风险的CCS患者给予抗血小板联合抗凝治疗的抗栓新方案（Ⅱ，A）。本文对老年CCS相关的更新进行解读。
1 注重生活方式调整
《2019年CCS指南》仍强调生活方式改变对CCS管理的重要作用，推荐CCS患者（特别是老年患者）每年接种流感疫苗，从而更好地预防急性心肌梗死、改善心力衰竭预后并降低心血管死亡风险（Ⅰ，B）。与《2013年SCAD指南》相比，《2019年CCS指南》基于近年积累的证据指出了接种流感疫苗的预后价值，并给出了推荐级别和证据等级。
2 老年CCS患者的血压管理
高血压病是最常见的心血管危险因素，与CCS密切相关。荟萃分析表明，收缩压每降低10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），CAD风险可降低17%［3］。与《2018年ESC/欧洲高血压学会动脉高血压管理指南》［4］一致，《2019年CCS指南》推荐正在接受降压治疗的老年患者（年龄≥65岁），收缩压目标范围为130～140 mmHg（Ⅰ，A）；对于年龄≥80岁的老年患者，高血压的阈值定义为收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg（表1）。与《2013年SCAD指南》相比，《2019年CCS指南》提出了对老年患者血压管理的建议。
表1 不同血压测量方式下高血压的诊断阈值
3 老年CCS患者的管理
CAD的发病率和患病率随增龄升高。年龄＞75岁的老年患者CCS的发病率和死亡率最高，尤其在有合并症（高血压病、糖尿病、慢性肾病等）的患者中［5］。尽管老年人群CAD患病率不断增加，目前临床试验中仍存在老年患者人数较少、诊治不足的问题。
老年CCS患者常因症状不典型导致诊治延误。因可能的并发症（如出血、肾功能衰竭和神经损伤），老年CCS患者的药物和介入治疗更为复杂。《2019年CCS指南》建议介入治疗时尽量经桡动脉入径以减少穿刺部位并发症。还指出与裸金属支架相比，药物洗脱支架联合短时程双联抗血小板治疗在老年患者中具有更好的安全性和疗效（表2）。
表2 《2019年CCS指南》对老年患者的建议
4 结语
《2019年CCS指南》进行了重要更新，补充了老年人的相关证据。在借鉴指南的同时，应充分结合我国老年人群的特点制定诊治方案。期待我国老年人群CCS的高质量临床证据。
