冠状动脉慢性完全闭塞病变行经皮冠状动脉介入治疗术中导丝断裂1例

杜俣 张建维 韩红亚 郭永和 赵迎新 董然 周玉杰

1 临床资料

患者 男，67岁。因“反复胸痛40 d”于2016年10月18日就诊于首都医科大学附属北京安贞医院。患者自诉40 d前劳累时出现胸骨后及心前区针刺样疼痛，持续10 min后自行缓解，无放射痛、无恶心呕吐、无头晕心悸、无胸闷呼吸困难等不适。此后症状反复发作，情况同前。37 d前于外院就诊，冠状动脉造影示三支病变，其中左前降支（left anterior descending， LAD）中段慢性完全闭塞（chronic total occlusion， CTO），首先于左回旋支（left circumflex， LCX）置入一枚支架，随后尝试开通LAD CTO失败，具体过程不详。术后患者自诉症状较前稍缓解，但仍间断胸痛发作，遂转至本院。入院查体：心率56次/分，血压110/60 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），心律齐，未闻及明显心脏杂音。实验室检查示：超敏肌钙蛋白I 0.01 ng/ml，B型尿钠肽104 pg/ml。超声心动图示：左心室射血分数67%，左心室舒张末期内径45 mm。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力性心绞痛，慢性萎缩性胃炎。入院后给予阿司匹林（首次剂量300 mg、顿服，随后100 mg、每日1次），氯吡格雷（首次剂量300 mg、顿服，随后75 mg、每日1次），单硝酸异山梨酯（40 mg、每日1次），阿托伐他汀（20 mg、每日1次），择期行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）开通CTO病变。

图1 冠状动脉造影显示前降支中段完全闭塞伴严重钙化，前向血流心肌梗死溶栓治疗试验血流分级0级（箭头处）

图2 导丝头端滞留于闭塞段并断裂 A．导丝头端嵌顿于闭塞段病变中，而缠绕的弹簧圈及其亲水涂层被剥离拉直（虚线处）；B．断裂导丝断端位于右桡动脉（虚线处）

比伐芦定（泰加宁，信立泰）静脉推注10 ml（0.75 mg/kg），随后持续静脉泵入21 ml/h ［1.75 mg/（kg · h）］。冠状动脉造影示：LAD中段完全闭塞伴严重钙化，前向血流心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级 0级（图1），远段借右冠状动脉（right coronary artery， RCA）逆供显影。手术拟行双侧冠状动脉造影，尝试在Corsair微导管（朝日，日本）支撑下正向开通CTO病变。先后尝试Gaia First（朝日，日本）、Gaia Second（朝日，日本）、CORSS-IT 200 XT（雅培，美国）、PILOT 200（雅培，美国）导丝均未能通过病变，最终Conquest Pro导丝（朝日，日本）成功通过闭塞段，逆向造影显示导丝远端位于真腔，但前送和回撤时阻力均较大，回撤拟更换普通导丝时发现Conquest Pro导丝（朝日，日本）头端嵌顿于闭塞段病变中，而缠绕的弹簧圈及其亲水涂层被剥离拉直（图2A），随后继续尝试回撤导丝时发生导丝断裂，断端位于右侧桡动脉（图2B）。考虑滞留于体内的导丝及保护套难以通过介入方式取出，决定结束PCI，术后停用双联抗血小板治疗（阿司匹林/替格瑞洛）和比伐芦定，并使用普通肝素桥接（活化凝血时间维持在200～250 s），拟于次日行外科手术取出滞留物，同时行冠状动脉旁路移植术。PCI术后患者生命体征平稳，复查床旁超声心动图示：升主动脉内线样强回声，心包腔未见明显液性暗区。PCI术后24 h，患者在非体外循环下行冠状动脉旁路移植术（主动脉-大隐静脉-前降支，主动脉-大隐静脉-钝缘支-后降支），随后在体外循环下经升主动脉切口取出残留导丝，体外循环时间25 min。术后患者出现大量出血，血流动力学不稳定，急诊开胸探查并彻底止血，随后对症治疗2周后好转出院。住院期间共输注血浆3600 ml，悬浮红细胞48 U，血小板7治疗单位（200 ml/单位）。出院后1年临床随访，患者一般情况尚可。

2 讨论

PCI过程中导丝断裂十分少见，发生率为0.1%～0.2%［1］。导丝断裂常见原因包括过度旋转使导丝嵌顿于钙化病变或迂曲血管，旋磨或分叉病变支架释放时机械损伤［2-3］。体内滞留的断裂导丝可导致血栓形成、栓塞和穿孔等致命性并发症发生［4］。治疗方法包括介入方法、外科手术和保守治疗。保守治疗对于小段断裂导丝嵌顿于血管远端的部分患者可能安全。介入方法包括环形抓捕器取出、多根导丝缠绕取出或支架释放使其贴壁等，总体而言风险较高，且高度依赖术者经验［5］。外科手术在取出断裂段同时可行血运重建，但围术期风险较高。

本例患者冠状动脉三支病变合并LAD CTO，SYNTAX评分37.5分，首选冠状动脉旁路移植术；J-CTO评分3分，属于非常困难的CTO病变，开通成功率低。考虑患者1个月余前已行PCI，本次拟在双侧造影基础上首先尝试正向导丝升级策略，最终Conquest Pro导丝（朝日，日本）成功通过闭塞段，但回撤导丝时头端可能与CTO病变周围组织缠绕，导致缠绕的弹簧圈及其亲水涂层被剥离拉直且发生导丝断裂，由于断裂导丝过长，长期滞留体内风险过高，所以必须取出。未采取介入方法取出导丝断端，主要原因为：（1）进一步操作可能使断裂导丝损伤冠状动脉或主动脉，或者使继发血栓脱落；（2）由于血管严重钙化其他器械嵌顿风险也较高；（3）即使取出断裂导丝仍然未解决冠状动脉缺血。因此，决定行外科手术血运重建并取出导丝断端。考虑患者PCI术前抗血小板力度较大（阿司匹林＋替格瑞洛），外科手术出血风险较高，且PCI术后血流动力学尚稳定，因此外科手术推迟至PCI术后24 h。但外科术中和术后仍然大量出血，这提示对于缺血风险较低的复杂CTO患者，使用强效的新型抗血小板药物（替格瑞洛）可能增加潜在出血风险。

随着PCI术和器械不断改良，PCI成功率明显提高，然而对严重钙化、迂曲、复杂分叉病变和CTO病变挑战时并发症风险仍然较大。导丝断裂在临床上虽并不常见，但处理不当可伴有严重并发症。最佳处理方案应该综合考虑患者临床表现，冠状动脉病变情况和导丝断端情况等而制定。