《2019年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会血脂异常管理指南》
——老年人血脂管理解读
2019-10-14张鹏刘梅林
张鹏 刘梅林
2019年8月31日，欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（European Atherosclerosis Society，EAS）联合发布了《2019年ESC/EAS血脂异常管理指南》（以下简称《2019年血脂指南》）［1］，是对《2016年ESC/EAS血脂异常管理指南》（以下简称《2016年血脂指南》）［2］的更新。本文对老年人血脂管理的相关内容进行解读。
1 推荐老年人更积极使用他汀类药物
《2019年血脂指南》扩大了高危及以上人群的范围（表1），建议不仅要考虑个体健康状况和药物相互作用，还应根据危险分层和基线低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平考虑他汀类药物治疗方案（表2）。与《2016年血脂指南》相比，《2019年血脂指南》更重视老年人的血脂管理：推荐年龄≤75岁的老年人使用他汀类药物进行一级预防（Ⅰ，A）；＞75岁心血管高危或极高危的老年人，考虑使用他汀类药物进行一级预防（Ⅱb，B）。鉴于参加他汀类药物试验的75岁以上老年人较少，他汀类药物对于年龄＞75岁老年人，尤其是一级预防人群的影响尚不明确，未来需要更多的证据支持。
2 SCORE 评分系统年龄范围扩大
部分老年人（特别是男性），即使其他心血管危险因素较少，其10年累积心血管死亡风险也超过5%～10%。此外，风险因素的强弱因年龄而异，既往的系统性冠状动脉风险评估（systematic coronary risk estimation，SCORE）系统可能高估老年人（年龄＞65岁）的风险。与《2016年血脂指南》和《2016年欧洲心血管预防临床实践指南》相比，《2019年血脂指南》把SCORE评分系统年龄从65岁延长至70岁，并增加了已纳入年龄与其他每个危险因素的相互作用，以避免高估老年人SCORE评分系统的风险。《2019年血脂指南》强调，尽管老年人受益于戒烟、控制高血压和高脂血症，但需临床判断避免过度用药带来的不良反应。在启动降脂治疗前，应仔细评估患者是否获益。
表1 《2019年血脂指南》心血管危险分层
3 更低的调脂治疗目标
《2019年血脂指南》未单独推荐老年人的调脂治疗目标，对LDL-C控制目标较既往更为积极（表3）。建议动脉粥样硬化性心血管病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）患者经最大耐受量他汀治疗后，如果2年内仍有血管事件复发，可考虑将LDL-C降至1.0 mmol/L（40 mg/dl）以下（Ⅱb，B）。强调老年人使用高强度他汀治疗的不良反应风险增加，应考虑使用低强度他汀。
4 更新了老年人的研究证据
《2019年血脂指南》新增近3年的随机对照试验和孟德尔随机研究证据。研究显示，他汀类药物的使用随年龄增长而下降，此情况在非闭塞性血管病的老年人中尤为突出［3-4］。
表2 《2019年血脂指南》对老年人的治疗建议
表3 《2019年血脂指南》LDL-C控制目标
胆固醇治疗研究者协作组于2019年2月对不同年龄组使用他汀类药物治疗效果的随机证据进行了荟萃分析，纳入28项试验的186 854例患者，其中14 483例（8%）年龄＞75岁。该荟萃分析显示，使用他汀类药物治疗后，LDL-C每减少1.0 mmol/L（40 mg/dl），主要心血管事件相对减少21%（RR0.79， 95%CI0.77～0.81），提供了年龄＞75岁老年人获益的直接证据。该荟萃分析显示，他汀类药物减少主要不良心血管事件的作用取决于LDL-C降低的绝对值和基线ASCVD风险，独立于包括年龄在内的所有已知危险因素，他汀类药物对于无明确血管病的老年人获益较小［5］。
5 关注老年人的不良反应、药物相互作用
《2019年血脂指南》强调老年人常伴有合并症，服用多种药物存在药动学和药效学的改变，应特别关注老年人服用他汀类药物的安全性、不良反应和他汀类药物的相互作用。他汀类药物相关的肌肉不良反应，如肌酸激酶（creatine kinase，CK）不升高的肌痛、CK升高的肌病和横纹肌溶解症。强调如有明显肾功能受损和（或）潜在药物相互作用，推荐使用低剂量他汀类药物治疗，并根据目标LDL-C水平调整剂量。建议使用调脂药物治疗前，应测定基线谷丙转氨酶和CK水平，并评估是否存在治疗禁忌。肌病高危人群，如老年人，应监测CK变化。尽管常规重复CK检测对于横纹肌溶解症无预测价值，但对于肌肉疼痛或无力的患者，尤其是老年人，应立即行CK检测并评估。如果CK超过基线的10倍，应停药并进行相应处理。
6 结语
《2019年血脂指南》对老年人血脂管理更为具体，推荐更为积极，对临床工作具有重要指导价值。应根据我国老年人群的血脂特点，学习和借鉴《2019年血脂指南》，合理使用他汀类药物，并重视药物不良反应和相互作用，使更多的老年人从一级和二级预防中获益。
