卵圆孔未闭封堵器在儿童房间隔缺损并房间隔膨出瘤封堵治疗中的研究

王祥 陈智 肖云彬 杨舟 向金星 曾闵 左超

房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）是较常见的一种先天性心脏病（先心病），其发病率约占儿童先心病的10%，继发孔型ASD是最常见的类型之一。ASD介入封堵术自应用于临床以来，由于其创伤小、手术风险低、恢复快等诸多优势，已逐渐成为继发孔型ASD的首选治疗方案［1-2］。房间隔膨出瘤（atrial septal aneurysm ，ASA）是一种少见的房间隔发育异常，通常同时合并继发孔型ASD，可以利用介入方法进行封堵治疗［3-7］。使用常规房间隔封堵器封堵治疗，容易出现封堵不完全及残余分流，膨出瘤较大时还会出现封堵器与房间隔成角现象，不能很好重塑房间隔。随着封堵技术及封堵器材的不断完善和改进，卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）封堵器在封堵ASD合并ASA时具有明显优势。本文总结33例ASD合并ASA的患儿应用PFO封堵器介入治疗的情况，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2017年1月至2018年11月湖南省儿童医院采用PFO封堵器进行介入封堵治疗ASD合并ASA的患儿共33例，男13例，女20例；中位年龄4（1，13）岁；体重9.5～35.0（13.23±8.19）kg。患儿入选及排除标准参考2011年《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识一、ASD介入治疗》［8］，所有患儿均根据临床症状、X线胸片、经胸超声心动图诊断为ASD合并ASA。所有患儿监护人均签署手术知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 术前检查 术前常规行经胸超声心动图诊断，测量膨出瘤基底直径、平均直径、缺损直径。ASA二维超声诊断标准：房间隔局限性膨入一侧心房或在两侧心房间摆动，膨出深度≥25%左心房或右心房横径［4-5］。同时完善心电图、血常规、肝功能、肾功能、电解质及凝血功能检查。

1.2.2 封堵器的选择 使用PFO封堵器（北京华医圣杰科技有限公司），金属网的材料为镍钛合金，阻流体的材料为100%聚酯无纺布，缝合线材料为涤纶。具有18/18 mm、25/25 mm、30/30 mm和35/35 mm直径型号。

1.2.3 手术过程 予患儿全身麻醉后，予100 U/kg以肝素化，先行右心导管检查，术前、术中在超声心动图指引下，根据超声测量缺损的大小，选择适当型号的封堵器。在X线胸片下，经输送鞘管将PFO封堵器送至左心房，释放左心房盘面伞，使之与房间隔左心房面充分相贴保持平行，再释放右心房面伞，经X线胸片及经胸超声心动图证实封堵器的位置、形态，以及膨出瘤是否完全被封堵器夹住，适当推拉，确定封堵器无移位后将其释放，并完成介入手术。

1.2.4 随访 术后予以阿司匹林每天3～5 mg/kg，维持至少半年。术后1 d以及1、3、6个月行经胸超声心动图检查测量患儿右心房前后径，左右径、右心室内径变化，观察封堵器位置，有无残余分流情况，并完善心电图，X线胸片检查。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS19.0统计学软件进行分析处理。计量资料以均数±标准差表示。术前术后所观察指标行配对t检验，为减少Ⅰ类错误，采用Bonferroni校正P值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料

33例患儿经胸超声心动图诊断为ASD合并ASA，ASA合并多孔型ASD 2例（6.1%），瘤体基底直径（9.0±2.2）mm，瘤顶破口直径（5.2±2.1）mm。术前心电图提示：正常心电图21例（63.6%），不完全性右束支传导阻滞9例（27.3%）， 完全性右束支传导阻滞3例（9.1%）。使用PFO封堵器型号18/18 mm 10例（30.3%），25/25 mm 15例（45.5%），30/30 mm 8例（24.2%）。术后无残余分流29例（87.9%），少量残余分流4例 （12.1%）。

2.2 封堵术前与术后相关超声指标比较

术后1 d复查超声心动图可见所有封堵器位置良好，未出现移位、心脏穿孔、封堵器脱落以及栓塞等不良反应。术后1周、1个月、3个月及6个月左心室射血分数与术前相比，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后1周、1个月、3个月肺动脉收缩压比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后1周右心房前后径［（20.3±9.4）mm比（25.4±10.2）mm，P=0.039］、右心房左右径［（20.5±7.8）mm比（24.8±9.5）mm，P=0.049］、右心室内径［（21.1±6.2）mm比（25.1±9.5）mm，P=0.047］显著低于封堵术前，差异均有统计学意义。术后1个月右心房前后径［（20.1±9.1）mm比（25.4±10.2）mm，P=0.029］、右心房左右径［（20.4±8.3）mm比（24.8±9.5）mm，P=0.049］、右心室内径［（20.5±7.1）mm比（25.1±9.5）mm，P=0.029］显著低于封堵术前，差异均有统计学意义。术后3个月右心房前后径［（19.9±8.5）mm比（25.4±10.2）mm，P=0.020］、右心房左右径［（19.8±9.8）mm比（24.8±9.5）mm，P=0.039］、右心室内径［（20.4±8.9）mm比（25.1±9.5）mm，P=0.042］显著低于封堵术前，差异均有统计学意义。术后6个月右心房前后径［（19.6±7.7）mm比（25.4±10.2）mm，P=0.020］、右心房左右径［（19.5±9.3）mm比（24.8±9.5）mm，P=0.039］、右心室内径［（19.1±8.6）mm比（25.1±9.5）mm，P=0.042］及肺动脉收缩压［（32.5±7.7）mmHg比（36.3±4.5）mmHg，P=0.017，1 mmHg=0.133 kPa］显著低于封堵术前，差异均有统计学意义（表1）。

2.3 病例分析

病例1 患儿 男，1岁，体重11 kg。术前超声心动图为继发ASD并ASA，基底10 mm，瘤样结构可见多股心动图血流，较宽、一股约6 mm，术前X线胸片心胸比0.57，肺血增多，术中置入25/25 mm PFO封堵器，术后超声心动图及X线胸片可见封堵器位置稳定，封堵器处无明显过隔血流（图1）。

病例2 患儿 女，2岁，体重16 kg。术前超声心动图提示多孔型ASD并ASA，房间隔中部瘤样向右房面膨隆，基底宽8 mm，深约6 mm，可见多股血流，较宽，一股为3 mm，术前X线胸片心胸比0.56，可见肺充血。术中置放25/25 mm PFO封堵器，术后超声心动图及X线胸片可见封堵器位置稳定，封堵器处无明显过隔血流（图2）。

3 讨论

ASA是由于房间隔局部发育异常，变薄松弛，并呈瘤样向压力低的一侧心房膨出。大多数ASA合并ASD。随着超声心动图的广泛应用及检测技术的改进，ASA的检出率逐渐升高。ASA由于存在异常形态的房间隔，当血流进入心房时，膨出区域血流流速低，形成涡流，容易形成血栓［6］。

图1 患儿 男，1岁，体重11 kg，ASD合并ASA，术中置入25/25 mm华医PFO封堵器，术前术后影像 A～B.封堵术前后超声心动图情况；C～D.封堵术前后X线胸片情况

图2 患儿 女，2岁7月，体重16 kg，多孔型ASD并ASA。术中置放25/25 mm华医PFO封堵器，术前术后影像 A～B.封堵术前后超声心动图情况；C～D.封堵术前后X线胸片情况

表1 封堵术前与术后相关超声心动图指标比较（±s）

表1 封堵术前与术后相关超声心动图指标比较（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

指标 封堵术前 封堵术后1周 封堵术后1个月 封堵术后3个月 封堵术后6个月左心室射血分数（%） 67.5±4.3 68.7±6.7 68.0±4.7 68.7±7.3 69.4±5.1右心房前后径（mm） 25.4±10.2 20.3±9.4 20.1±9.1 19.9±8.5 19.6±7.7右心房左右径（mm） 24.8±9.5 20.5±7.8 20.4±8.3 19.8±9.8 19.5±9.3右心室内径（mm） 25.1±9.5 21.1±6.2 20.5±7.1 20.4±8.9 19.1±8.6肺动脉收缩压（mmHg） 36.3±4.5 35.5±3.1 35.0±8.3 35.4±3.1 32.5±7.7

ASD合并ASA的封堵与普通ASD介入封堵不同，其膨出瘤具有独特的解剖特点，对于介入治疗应给予针对性策略。术中不仅要封堵缺损，封堵器同时需遮盖发育异常的膨出瘤，并且将其完全包夹在正常的房间隔上。术前需在经胸超声心动图或经食管超声心动图详细测量膨出瘤的直径与破口大小，分流情况，部分ASD合并ASA的缺损常为多发，ASD合并ASA尤其多见多孔型ASD［9］，所以经食管超声心动图需了解有无多发破口。本研究中病例1、病例2术前超声心动图均可见ASD合并ASA，同时可见多发破口，封堵器在夹盖膨出瘤的同时，需遮盖其余多发缺口。ASD由于心房水平左向右分流，导致右心室容量负荷过重，进一步导致肺动脉压力增高，右心内径增大，ASD封堵术纠正了相应的畸形，改变血流动力学结构。本研究结果显示，术后随访的右心房以及右心室扩大的内径较术前明显得到改善，术后6个月肺动脉压力较术前改善。本研究中左心室射血分数虽未见较显著的改善，但国内有相关研究表明，在ASD封堵术后，左心室舒张收缩功能亦能得到持续改善，需延长随访进一步观察［10］。 本研究中患儿未发现封堵器相关严重并发症，如封堵器移位、血栓以及封堵器侵蚀等

使用常规ASD封堵器有时不能同时兼顾封堵缺损和遮盖膨出瘤的目的，而PFO封堵器没有相对较大中央腰部结构，其3 mm直径的圆柱连接两房盘面，其放置于膨出瘤中央破口而不对于局部组织造成挤压，同时依靠两侧盘面包围遮盖两端房间隔组织。本研究中，其PFO封堵器盘面完全包夹在正常房间隔组织，隔绝膨出瘤，使得封堵器位置牢靠稳定，减少残余分流产生。本研究中所用患者封堵器所放置的破口大小均在3.0～6.0 mm，其封堵术后左向右分流被阻断，右心室、右心房内径缩小，容量负荷降低，故其使用PFO封堵器介入封堵治疗效果令人满意，其较小的腰部结构减轻了对于局部组织的挤压，在一定程度上减少了房室传导阻滞的发生，本研究中所有病例均未发现明显心律失常的情况。虽然PFO封堵器在介入治疗ASD并ASA上存在诸多优点，但术前仍需严格把握适应证。当缺损较大时，PFO封堵器便不能充分地固定在缺损处。当瘤顶缺损大于6 mm时，则不再适于PFO封堵器封堵［7］。

综上所述，PFO封堵器对于封堵儿童ASD合并ASA，能有效遮盖缺损及膨出瘤，术前应充分把握适应证，选择合适的封堵器械，更好地提高封堵效果，减少并发症的发生。本研究为小样本临床观察，且为单中心临床资料，需进一步扩大样本深入研究，证实其效果。