逆向技术用于冠状动脉慢性完全闭塞病变治疗的回顾性分析

胡光欣 李奔 赵停婷 马列 徐清斌 刘志军 仇玉民

冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变是目前经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的难点及热点。随着介入治疗器械的革新，导丝的升级，逆向技术的发展，CTO手术成功率逐渐增高［1-5］。逆向技术的产生源于CTO病变的病理和影像学特点，即多数CTO病变都存在前向或逆向的侧支循环，利用导丝通过侧支逆向穿过CTO病变进入正向指引导管中，进而体外化，可明显提高手术成功率［6］。在多数注册研究中，CTO手术失败的主要原因为导丝不能通过CTO病变或因手术并发症终止手术［7-9］。本研究分析了近2年内宁夏医科大学总医院心脑血管病医院行逆向技术CTO-PCI的患者，总结经验教训，以便更好地提高技术水平，服务于临床。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾分析自2016年12月至2018年12月宁夏医科大学总医院心脑血管病医院行逆向技术CTO-PCI患者。纳入标准：手术中使用逆向技术的所有CTO-PCI患者，包括直接使用逆向技术或正向技术失败后转为逆向技术。排除标准：使用正向技术成功的CTO患者，包括正向夹层再进入（antegrade dissection reentry，ADR）技术。

1.2 手术策略

1.2.1 围术期用药 所有患者术前均给予负荷剂量阿司匹林300 mg，氯吡格雷300～600 mg或替格瑞洛180 mg，术中应用肝素100 U/kg，每1 h追加肝素2000 U或监测活化凝血时间（activated coagulation time，ACT）维持在250～350 s。术后长期给予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg（术后第1个月150 mg）、每日1次或替格瑞洛90 mg、每日2次。

1.2.2 PCI术 穿刺入径：双侧桡动脉，右侧桡动脉＋右侧股动脉，双侧股动脉。鞘管选择：使用6 F、7 F桡动脉或股动脉鞘。指引导管：左冠状动脉多使用6 F或7 F EBU3.5、EBU3.75指引导管，右侧冠状动脉使用SAL0.75、SAL1.0、AL0.75、AL1.0、JL3.5指引导管。导丝选择：工作导丝多使用Sion、Sion blue、Runthrough等。CTO导丝使用：Sion、Fielder XT、Fielder XTR、Fielder FC、Miracle3、Miracle6、Gaia1、Gaia2、Gaia3、Conquest pro、Conquest pro8-20等。微导管：Corsair 135 cm、Corsair 150 cm、Finecross 130 cm、Finecross150 cm、Caravel。球囊选择：预扩张球囊直径小于靶血管直径的0.5～1.0 mm，一般为2.0～2.5 mm，常规预扩张球囊无法通过时选择直径更小的球囊（1.0 mm、1.25 mm或1.5 mm），反向控制性前向与逆向内膜下寻径（reverse controlled anterograde and retrograde subintimal tracking，rCART）多使用2.0～2.5 mm球囊。支架选择：与靶血管直径比为（1～1.1），长度均超过病变近端和远端的2～3 cm或参照血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）测量结果选择。

1.3 记录资料及相关定义

收集患者病历一般资料，包括姓名、性别、年龄，危险因素如高血压病、糖尿病、吸烟史、既往心肌梗死及PCI病史及冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）史，血脂情况，冠状动脉影像学资料及手术资料等。

CTO病变是指闭塞血管前向血流心肌梗死溶栓治疗试验（thrombo lysisinmyocardia linfarction，TIMI）血流分级0级，且闭塞时间至少3个月。采用J-CTO评分评估病变的复杂程度［10］，包括：（1）近端纤维帽圆钝；（2）迂曲角度大于45°；（3）闭塞段长度大于20 mm；（4）CTO病变中出现钙化；（5）前次手术失败。以上五项各1分，并将病变分为容易（0分）、一般（1分）、困难（2分）、非常困难（3分以上）。使用CC分级评估CTO侧支循环［11］：（1）CC 0级为不连续的细小侧支；（2）CC 1级为分支状侧支直径＜300 μm；（3）CC 2级为连续分支样侧支直径＞400 μm。CTO病变逆向技术主要并发症包括：靶血管夹层或破裂，侧支血管破裂，需要心包穿刺引流的心脏压塞，急性冠状动脉血栓形成，死亡等。逆向成功标准：使用逆向技术，导丝成功通过闭塞病变，支架置入术后血流达TIMI血流分级Ⅲ级，最小管腔直径狭窄到小于30%。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料用例数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验。正态分布计量资料用均数＋标准差表示，非正态分布计量资料用中位数（四分位间距）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较

CTO-PCI患者47例，包括成功组患者32例，失败组患者15例。两组患者在年龄、男性、体重指数、吸烟史、高血压病、糖尿病、既往PCI史、CABG史、左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）及多支病变等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

2.2 两组患者侧支循环的影像学特征比较

失败组平均J-CTO评分较高为（2.73±0.6）分，成功组为（2.34±0.6）分，差异有统计学意义（P=0.043），且失败组中J-CTO评分≥3分比例显著高于成功组（80.0%比34.4%，P=0.040），但J-CTO评分2分显著低于成功组（13.3%比59.4%，P=0.030）。右冠状动脉为主要靶血管（36/47，76.6%），逆向侧支中高达91.4%（43/47）的患者选用室间隔支。失败组中CC分级0级显著高于成功组（46.7%比9.4%，P=0.040），差异有统计学意义。失败组中闭塞近端成刀割状患者比例高于成功组（66.7%比37.5%，P=0.062），但差异无统计学意义。两组患者在靶血管，闭塞长度大于20 mm、闭塞段迂曲大于45°、闭塞段钙化、既往尝试失败等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表2）。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者侧支循环的影像学特征［例（%）］

2.3 两组患者手术成功率及并发症发生率比较

失败组中33.3%患者直接使用逆向技术，66.7%患者因前向技术失败转为逆向技术。而成功组中直接逆向为12.5%，前向失败转逆向占87.5%。失败组中rCART的使用率（20.0%比65.6%，P=0.005）、延长导管使用比例（6.7%比53.1%，P=0.002）显著低于成功组，差异均有统计学意义。失败组与成功组IVUS在逆向技术CTO-PCI使用率比较（13.3%比18.8%，P=0.645）、对比剂用量比较［220（140，300）ml比252（140，450）ml，P=0.097］，差异均无统计学意义（表3）。

表3 两组患者手术成功率及并发症发生率［例（%）］

失败组患者中并发症总体高于成功组，其中1例患者出现靶血管夹层（AL1.0指引导管所致），使用“乒乓技术”置入支架。1例患者出现间隔支破裂，成功使用凝胶海绵封堵。1例患者出现心脏压塞，行心包穿刺引流术。成功组患者中1例患者逆向成功后出现间隔支对比剂渗漏，使用脂肪颗粒成功栓塞。

2.4 逆向技术开通CTO失败原因

使用逆向技术共47例，失败15例。15例失败患者中逆向导丝不能通过侧支4例（26.7%）；逆向导丝未能通过CTO病变共5例（33.3%），其中包括2例直接rCART失败，1例IVUS引导下rCART失败，1例IVUS引导下未能找到CTO开口失败，1例因闭塞段严重钙化导丝未能通过；3例（20.0%）因微导管不能通过CTO病变失败；2例（13.3%）因并发症终止手术，其中包括1例（6.7%）因术中逆向Knuckle导丝后出现心脏压塞终止手术，另1例因间隔支破裂，使用凝胶海绵封堵后失去逆向通路；1例患者因腰椎疾病不能坚持手术。

3 讨论

逆向技术治疗CTO病变已经逐渐成为重要的手术方式之一。该技术对冠状动脉介入医师要求较高，且手术时间较长，对比剂用量较多。本研究中，使用逆向技术患者总体J-CTO平均评分为（2.54±0.6）分，手术难度相对较高，IVUS在逆向技术CTO-PCI平均使用率为17%，对比剂平均用量为236 ml，总体逆向手术成功率为68.1%（32/47）。与既往许多注册研究类似，逆向失败组患者平均年龄较成功组高，侧支循环差［12-13］，如本研究中逆向失败组CC分级0级占比达46.7%。本中心CABG术后CTO患者均使用正向技术开通，未纳入本研究中。既往研究资料显示，77.8%患者逆向失败是由于导丝不能通过侧支［14］。在本研究中，分析逆向失败原因，导丝不能通过侧支仅占26.7%；33.3%逆向失败是由于逆向导丝未能通过CTO病变；20.0%是由于逆向微导管不能通过CTO病变；13.3%因手术并发症而不能不终止手术。

本研究逆向技术CTO-PCI患者中，80.9%患者首先尝试正向，正向失败后转为逆向，19.1%患者则直接启动逆向技术，考虑与患者双向造影结果，如近端纤维帽特点，远端血管直径，是否钙化、迂曲、分叉、逆向侧支、手术策略、术者技术水平及经验等因素有关。目前，rCART已经成为逆向CTO-PCI的重要组成部分，本研究中，成功组中65.6%患者使用rCART，53.1%患者使用延长导管（GuidezillaTM）。使用延长导管辅助下rCART有效地改进了rCART，缩短手术时间，提高手术效率。分析其优势如下：增强正向指引导管的支撑力及器械的输送性；缩短逆向导丝及微导管与正向指引导管之间的距离；以延长导管为目标，逆向穿刺更为易行；作为临时通道维持正向内膜下假腔，并减少逆向导丝行走进入分支可能［15-17］。

本研究中对使用IVUS的逆向技术CTO-PCI患者进行分析，左前降支IVUS使用率高于右冠状动脉（42.8%比22.2%），考虑与血管特点有关。当逆向导丝通过左前降支开口或其分支病变时，使用IVUS可确保导丝位于真腔，避免左主干夹层及重要分支闭塞［10，18-19］。本研究中，2例患者（13.3%）因术中出现并发症而不得不终止手术，分析原因与逆向技术所需手术时间较长（2～6 h），往往需要强支撑指引导管（如AL1.0，SAL0.75，该系列指引导管所致靶血管夹层较其他指引导管多）及手术操作方式方法等因素有关［8，20］。逆向手术对术者要求较高，需熟练使用多种强支撑指引导管及掌握多种手术技巧，同时应掌握逆向技术常见并发症处理技巧及应对策略，如侧支穿孔致对比剂渗漏、血管破裂、心脏压塞及股动脉血肿等。

本研究存在一定的局限性，为单中心，非随机对照研究。多数患者为本中心单独术者完成（该术者CTO手术成功率达90%以上），少数患者为国内顶尖专家手术演示完成，且样本量相对较小，需要更大样本量研究。

综上所述，逆向技术CTO-PCI失败主要原因为逆向导丝未能通过CTO病变，逆向导丝不能通过侧支，rCART失败，微导管不能通过CTO病变，手术并发症终止等。总结失败的CTO病例经验，以利于提高逆向技术CTO-PCI的手术成功率［21-23］。