急性ST段抬高型心肌梗死患者不同再灌注治疗策略的疗效研究

王庆 汪雁博 郝国贞 谷新顺 姜云发 范卫泽 支伟

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是在冠状动脉狭窄的基础上发生的急性完全闭塞，进而引起心肌严重持久缺血，最终导致心肌坏死［1］。快速诊断，早期、充分、持久开通梗死相关动脉，实现心肌有效再灌注，减少心肌梗死面积，保护左心室功能是降低死亡率和改善预后的关键［1］。目前，临床常用的再灌注治疗策略包括直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）、静脉溶栓后转诊行早期PCI（early transfer PCI after intravenous thrombolysis，EPCI）和冠状动脉内溶栓联合PCI（intracoronary thrombolysis combined with PCI，CPCI）等。而探索适合本地区医疗条件的STEMI救治策略，优化STEMI救治过程的方案尚待评价［2-3］。本研究通过对河北医科大学第二医院胸痛中心接诊的STEMI患者临床数据进行分析，探讨不同再灌注治疗策略在用于STEMI患者的安全性和有效性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年4月至2018年2月就诊于本院胸痛中心且行急诊冠状动脉造影（coronary arteriography，CAG）的118例STEMI患者。根据所接受的再灌注治疗策略，将患者分为三组，分别为PPCI组（首诊于本中心，发病12 h内且行常规PPCI的74例患者）、EPCI组（外院接受静脉溶栓，溶栓后3～24 h内转运至本中心行EPCI的32例患者）、CPCI组（行CPCI的12例患者）。入选标准：（1）符合STEMI诊断标准［4］；（2）发病12 h内首诊或转诊于本中心，或于外院接受静脉溶栓治疗24 h内就诊于本中心；（3）患者及家属同意行急诊CAG检查。排除标准：（1）既往有影响室壁运动或心脏收缩、舒张功能的心肌病，如应激性心肌病、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎、心肌致密化不全、心肌淀粉样变性等；（2）既往有心肌梗死病史，或冠状动脉旁路移植术史；（3）有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、替罗非班、肝素或溶栓药物禁忌证；（4）心电学不稳定，并发恶性心律失常；（5）心原性休克，收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）持续30 min以上并伴有外周低灌注表现，如四肢末端湿冷，意识不清，少尿或无尿，脉搏细数，或需要行主动脉内球囊反搏；（6）严重的心脏瓣膜病，包括心脏瓣膜中-重度狭窄或关闭不全；（7）严重的肝肾功能不全；（8）川崎病；（9）自身免疫性疾病、严重创伤、出血性疾病、恶性肿瘤。所有入选患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

收集患者基线资料，包括患者年龄、性别、梗死部位、吸烟史、饮酒史、冠心病家族史、高血压病史、糖尿病史、卒中史、入院时血压、心率、血肌酸酐、症状发作至球囊扩张时间（未行球囊扩张的患者按症状发作至CAG结束时间计算）、症状发作至首次再通时间、CRUSADE评分以及基础用药等。所有患者术后24 h内行超声心动图检查，记录患者左心室舒张末期内径（left ventricular enddiastolic dimension，LVEDD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、E峰与A峰流速的比值（E/A）及E峰与二尖瓣环舒张早期移动速度的比值（E/e’）。术后每4 h采静脉血送检心肌酶及血清肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI），记录心肌酶峰值。记录患者术后24 h血清脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）值。

1.3 再灌注治疗

三组患者入院后均按照体重和入院时基础活化凝血时间（activated clotting time，ACT）给予相应负荷剂量（70 U/kg）普通肝素，继而以800～1000 U/h持续静脉泵入12 U/（kg · h），使ACT维持在250～300 s。EPCI组患者抵达基层医院30 min内进行静脉溶栓治疗。根据其首诊基层医院备用溶栓药物的情况，酌情给予重组人尿激酶原（20 mg、3 min内静脉推注，30 mg溶于90 ml生理盐水，30 min内静脉滴注完毕）或瑞替普酶（10 MU，2 min以上静脉推注，30 min后再次重复上述剂量）。所有患者均选择经右侧桡动脉入径行CAG，选取肉眼可见狭窄最严重处进行定量测量并计算狭窄程度，CAG结果均由2名以上经验丰富的心内科介入医师盲法评价。如需行PCI，则通过动脉鞘管补充普通肝素（80～100 U/kg），术中持续监测ACT，使ACT维持在300 s左右，原则上均采用6 F指引导管完成PCI。首诊或未经静脉溶栓转诊于本中心行急诊CAG提示血栓负荷积分≥4分的患者（CPCI组），给予重组人尿激酶原行冠状动脉内溶栓，将10 mg尿激酶原稀释至10 ml经指引导管5 min内缓慢推注，血液灌流3 min后重复给药一次。对于冠状动脉心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级达到Ⅲ级、固定狭窄＜70%且斑块稳定的患者不予急诊支架置入。

1.4 术后用药及随访

抗血小板药物、β阻滞药、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制药、醛固酮拮抗药均按照现行指南给药［1，5-7］。观察住院期间主要不良心脑血管事件（major advers cardiac and cerebrovascular events，MACCE）发生情况，包括：（1）再发非致死性心肌梗死；（2）非致死性脑血管事件（主要指脑出血）；（3）其他出血事件。其他出血事件以TIMI出血标准分级［3］：（1）轻度出血，即临床或影像学诊断的出血，包括牙龈出血、自发性血尿，伴血红蛋白浓度下降3～5 g/dl；或无明确出血部位，血红蛋白浓度下降4～5 g/dl；或临床可见出血，血红蛋白浓度下降＜3 g/dl。 （2）严重出血，即颅内出血、消化道大出血或其他临床症状或影像资料可见的出血，伴血红蛋白水平下降超过5 g/dl。

1.5 统计学分析

所有数据采用SPSS 22.0统计软件进行分析。正态分布计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较方差齐采用LDS法，方差不齐采用Tamhane’s T2法进行统计推断；偏态分布计量资料以M（最小值，最大值）表示，应用秩和检验进行统计推断。计数资料用例（百分比）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法，等级资料采用Kruskal Wallis法进行检验和多重比较。三组间比较以P＜0.05为差异有统计学意义，组间两两比较以P＜0.016为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者基线资料比较

三组患者年龄、性别、梗死部位、吸烟、饮酒、冠心病家族史、高血压病、糖尿病、卒中、收缩压、舒张压、心率、血肌酸酐、症状发作至球囊扩张时间、CRUSADE评分，以及用药情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。三组患者症状发作至首次再通时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。EPCI组症状发作至首次再通时间少于PPCI组［（3.94±1.39）h比（6.18±1.80）h，P＜0.016］和CPCI组［（3.94±1.39）h比（9.08±1.24）h，P＜0.016］；而PPCI组少于CPCI组［（6.18±1.80）h比（9.08±1.24）h，P＜0.016］，差异均有统计学意义。PPCI组患者入院时血清BNP高于EPCI组［（226.75±174.78）pg/ml比（120.42±70.06）pg/ml，P＜0.016］，差异均有统计学意义（表1）。

表1 三组患者基线资料情况比较

2.2 三组患者手术相关指标比较

三组患者多支血管病变比较，差异无统计学意义（P=0.208）。三组患者术前TIMI血栓积分、术前TIMI血流分级、术后TIMI血流分级、急诊支架置入率及术后校正的TIMI帧数比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。PPCI组与EPCI组、PPCI组与CPCI组、CPCI组和EPCI组术前TIMI血栓积分比较，差异均有统计学意义（均P＜0.016）。PPCI组与EPCI组、PPCI组与CPCI组患者术前TIMI血流分级，PPCI组与CPCI组术后TIMI血流分级比较，差异均有统计学意义（均P＜0.016）。PPCI组患者急诊支架置入率高于EPCI组［90.5%比56.2%，P＜0.016］和CPCI组［90.5%比50.0%，P＜0.016］，差异均有统计学意义。EPCI组患者术后校正的TIMI帧数低于PPCI组［（28.22±6.46）帧比（34.28±9.18）帧，P＜0.016］，差异均有统计学意义（表2）。

2.3 三组患者术后心功能评价和住院期间MACCE发生情况比较

三组患者LVEF、LVEDD、E/A、E/e’、肌酸激酶（creatine kinase，CK）峰值、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）峰值、cTnI峰值以及BNP比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。PPCI组患者LVEF低于EPCI组［（54.22±7.44）%比（58.26±8.52）%，P＜0.016］，差异有统计学意义。PPCI组患者LVEDD大于EPCI组［（49.22±5.48）mm比（43.88±3.96）mm，P＜0.016］，差异有统计学意义。CPCI组与EPCI组LVEDD比较差异虽无统计学意义，但CPCI组呈上升趋势。EPCI组患者E/A大于PPCI组［（1.05±0.27）比（0.84±0.32），P＜0.016］，差异有统计学意义。PPCI组患者E/e’大于EPCI组［（13.50±4.27）比（11.31±4.55），P＜0.016］，差异有统计学意义。CPCI组患者CK峰值高于PPCI组［（3695.92±894.52）U/L比（2261.95±1698.74）U/L，P＜0.016］和EPCI组［（3695.92±894.52）U/L比（1830.75±1438.76）U/L，P＜0.016］，差异均有统计学意义。CPCI组患者CK-MB峰值高于PPCI组［（392.42±348.36）U/L比（226.74±156.10）U/L，P＜0.016］和EPCI组［（392.42±348.36）U/L比（219.84±151.30）U/L，P＜0.016］，差异均有统计学意义。EPCI组患者cTnI峰值低于PPCI组［（55.44±19.32）ng/ml比（72.54±32.10）ng/ml，P＜0.016］和CPCI组［（55.44±19.32）ng/ml比（79.76±26.77）ng/ml，P＜0.016］，差异均有统计学意义（表3）。三组患者住院期间再发心肌梗死、脑出血及其他出血事件发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表4）。

表2 三组患者手术相关指标比较

3讨论

《中国心血管病报告2018》［8］和China-PEACE研究［9］显示，近年来，我国心血管病患病率持续上升，冠心病死亡率持续上升，农村更加明显，而中国STEMI患者接受再灌注治疗的比例并无提高。由此导致的直接后果是STEMI患者治疗延误，预后不佳。再灌注治疗是STEMI患者治疗的关键。通过建设胸痛中心，增强区域协同救治能力，优化STEMI再灌注流程，提高再灌注治疗效果，挽救濒死心肌，使患者获益［10］。

表3 三组患者术后心功能指标比较（±s）

表3 三组患者术后心功能指标比较（±s）

注：LVEF，左心室射血分数；LVEDD，左心室舒张末期内径；E/A，E峰与A峰的比值；E/e’，E峰与二尖瓣环舒张早期移动速度的比值；CK，肌酸激酶；CK-MB，肌酸激酶同工酶；cTnI，心肌肌钙蛋白I；PPCI，直接经皮冠状动脉介入治疗；EPCI，早期经皮冠状动脉介入治疗；CPCI，冠状动脉内溶栓联合经皮冠状动脉介入治疗；a，PPCI与EPCI组比较，P＜0.016；b，PPCI与CPCI组比较，P＜0.016；c，EPCI与CPCI组比较，P＜0.016

项目 PPCI组（74例） EPCI组（32例） CPCI组（12例） P值LVEF（%） 54.22± 7.44 58.26± 8.52 53.23± 9.36 0.040a LVEDD（mm） 49.22± 5.48 43.88± 3.96 48.08± 3.78 0.008a E/A 0.84± 0.32 1.05± 0.27 0.80± 0.37 0.004a E/e’ 13.50± 4.27 11.31± 4.55 14.00± 3.89 0.042a CK 峰值（U/L） 2261.95±1698.74 1830.75±1438.76 3695.92±894.52 0.012bc CK-MB 峰值（U/L） 226.74± 156.10 219.84± 151.30 392.42±348.36 0.014bc cTnI峰值（ng/ml） 72.54± 32.10 55.44± 19.32 79.76± 26.77 0.008ac

表4 三组患者住院期间主要不良心脑血管事件发生情况比较［例（%）］

本院为地区核心医院，与基层县医院有着密切的合作，致力于通过“药物溶栓-介入治疗”联合干预策略（基层单位溶栓治疗，中心单位行PCI）使心肌早期实现再灌注，改善患者预后［11］。本研究中，EPCI组患者术前、术后TIMI血流Ⅲ级的比例明显高于PPCI组和CPCI组，而术后校正的TIMI帧数、急诊支架置入比例低于PPCI组，这与EPCI组患者症状发作至首次再通治疗时间短有关。溶栓前后肝素抗凝治疗十分重要，因为溶栓药物可激活凝血酶进而活化血小板，因此充分的抗凝、抗血小板治疗是溶栓效果的保证［12］。本研究表明，EPCI组与PPCI组心功能指标大部分存在统计学差异（LVEF、LVEDD、E/A、E/e’ 、cTnI峰值、BNP），表明在无法开展急诊PCI的医院，院前给予及时有效的溶栓治疗，为转运赢得宝贵时间安全有效，符合中国广大地区医疗条件，应大力推广。更新后的《2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［5］和《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》［6］更加详细地强调了STEMI患者综合管理，首诊不能进行急诊PCI的医院，在患者溶栓后应尽快将其转诊到有条件行急诊PCI的医院；对于首诊于不能进行急诊PCI医院的非高危患者，也应该尽快转诊至有条件行急诊PCI的医院，并且转运之前可以考虑给予抗凝和抗血小板治疗。溶栓后是否需要早期置入支架需要结合患者情况和溶栓效果综合评价，对溶栓成功的患者不建议立即置入支架，对溶栓未成功的患者建议积极行补救PCI，如无禁忌证，建议对溶栓后的STEMI患者早期行CAG。本研究中EPCI组急诊支架置入率明显低于PPCI组。

选择性CPCI是将经导管选择性进行梗死相关血管内溶栓治疗的方法。在20世纪80-90年代开始应用于临床，近年来仍用于高血栓负荷病变的处理，可能成为更加符合STEMI患者病理生理变化和现有技术条件的重要再灌注治疗技术之一［13-15］。本研究中，对于高血栓负荷的STEMI患者，CPCI组患者术后TIMI血流分级Ⅲ级的比例仍低于PPCI组，这可能导致患者并未恢复心肌水平的灌注，以致持续性心肌损伤使心肌酶峰升高。CPCI组患者心功能与PPCI组无明显差异，患者的急诊支架置入率低于PPCI组。多数应用CPCI的患者是因冠状动脉内血栓负荷重，预期无法行直接PCI，或担心行直接PCI所导致的直接切割作用会引起严重无复流现象。本研究证实，CPCI整体效果与PPCI相当，可有效改善患者TIMI血流，未增加出血风险，预后与PPCI相似［15-18］。

本研究中临床有意义的轻度出血主要发生在穿刺点周围，主要是微量出血和小出血，未对患者预后产生严重影响，显示了经桡动脉入径行PCI的安全性和有效性。因此本研究得出结论，在严密监测ACT的基础上，依据CRUSADE评分进行个体化抗栓、抗凝治疗可能提高了围术期的安全性。

总之，EPCI和CPCI均可在一定程度上改善STEMI患者术后血流情况，且本研究未发现出血风险增加。本研究为单中心小样本的回顾性研究，且外院溶栓和抗凝药物的选择和给药途径无法实现完全同质性，尚缺乏对患者远期预后的随访。