注射用丹参多酚酸治疗中度急性缺血性脑卒中多中心、随机、双盲、平行对照临床研究

刘晗 姚静 杨凌飞 孙亚娟 卢宏 马建军 刘恒方 张保朝 宁群 孙丽萍刘洪远 刑付强 陈文武 郑献召 王明科 夏磊 杨青成 邓倩 王宝亮 武继涛王素娟 周俐红 吕海东 滕军放

缺血性脑卒中是常见的急危重症，神经功能缺陷持续存在时，可严重影响患者的生活质量，但目前其治疗效果仍有限[1]。丹参多酚酸验注射液是从丹参中提取的多种丹酚酸混合物，其主要成分包含多种丹酚酸A和B。体内外研究已证实丹酚酸类化合物具有超强抗氧化和清除自由基作用，对脑缺血—再灌注损伤所致线粒体损伤和神经细胞凋亡有明显抑制作用，对血小板聚集和血栓形成具有拮抗作用，并且能促进新生血管生成等[2-3]。丹参多酚酸注射液可通过血脑屏障作用于脑损伤病理的多个环节，对缺血性卒中具有治疗作用[4-8]。2018年关于注射用丹参多酚酸盐治疗急性脑梗死的系统评价，纳入39个随机对照试验，共涉及4516例患者，meta分析显示丹参多酚酸盐可以促进患者运动和认知功能恢复[9]。为进一步确定注射用丹参多酚酸治疗中度急性缺血性卒中的疗效和安全性，由天士力集团有限公司组织，郑州大学第一附属医院牵头 （研究者与研发单位和生产厂家无任何利益关系），于2016年3月至2017年4月，在河南省16家医院进行多中心、随机、双盲、平行对照临床研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究为多中心、随机、双盲、平行对照临床试验，用于评价注射用丹参多酚酸的临床疗效及安全性，由郑州大学第一附属医院、郑州大学人民医院、郑州大学第五附属医院、南阳市中心医院、解放军153中心医院、平顶山市第二人民医院、濮阳人民医院、洛阳市第一人民医院、河南大学第一附属医院、焦作市第一人民医院、漯河市第一人民医院、周口市中心医院、安阳市中心医院、南阳医专一附院、河南省中医学院第一附属医院、新乡市中心医院的神经内科专业组共同完成。本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准。所有入组患者均在入组前签署知情同意书。

收集2016年3月至2017年4月各医院中度急性缺血性脑卒中患者为研究对象。入组标准：①符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南脑卒中诊断标准[10]，并经CT/MRI排除出血性脑卒中或证实为脑梗死；②发病至入院时间 0～72 h，或 72 h～7 d，不符合溶栓指征的动脉粥样硬化性血栓性脑梗死；③年龄18～75岁，性别不限；④入院时NIHSS量表评分6～22分。排除标准：①对研究中使用的药物成分过敏；②入组90 d内接受过其他研究性药物，或正参加其他类似药物临床试验；③CT/MRI证实为颅内大量出血、短暂性脑缺血发作或入选后至随机化前卒中症状很快恢复；④有严重并发症或合并其他严重疾病；⑤妊娠期及哺乳期妇女。

1.2 分组与治疗方案共纳入1529例患者。借助SAS统计分析系统将患者以2:1的比例随机分成研究组与对照组。最终分组为研究组1021例，对照组508例。依据中国急性脑缺血性卒中诊治指南给予所有患者常规基础治疗，包括抗血小板聚集、清除自由基，以及控制血压、血脂、血糖等对症支持治疗[10]。研究组在此基础上加用注射用丹参多酚酸（天津天士力集团），用法为注射用丹参多酚酸130 mg加入0.9%氯化钠250 mL，静脉滴注，每日1次；对照组给予等量生理盐水静脉滴注。两组均根据病情适当给予脱水降颅压（20%甘露醇静脉滴注）及并发症治疗。总疗程为14 d。

1.3 有效性评价所有受试者在入组时记录基本资料及病史，体格检查后进行运动功能评价，包括美国国立卫生研究院卒中量表 （National Institute of health stroke scale，NIHSS） 评分、Barthel指数。在用药后 14 d、30 d、90 d再次评估 NIHSS评分和Barthel指数以观察神经功能缺损和日常生活功能恢复情况。所有受试者于入院当天及发病后30 d、90 d采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）进行评分，定义 mRS评分≤2分为预后良好，mRS评分＞2分为预后不良，将其作为临床预后评价标准[11-12]。

1.4 安全性评估采集患者治疗前后的生命体征、实验室检查和心电图检查结果，观察研究期间不良事件与注射用丹参多酚酸使用的关系，并结合患者既往史、伴发疾病及用药情况综合分析不良事件与药物的关系。

1.5 统计学方法采用 SPSS 15.0进行统计分析。患者年龄、血压、卒中次数NIHSS评分、Barthel指数等非正态分布，采用中位数（下四分位数，上四分位数）[M（QL，QU）]描述，两组间比较采用两样本Wilcoxon检验；治疗30 d和90 d时预后及不良事件发生率两组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 基线特征研究组和对照组年龄、性别，基线时血压，高血压、糖尿病、高血脂、冠心病等病史，以及卒中次数等，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。两组患者基线时NIHSS评分、Barthel指数评分以及预后良好（mRS≤2分）者比例差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2 与 3。

表1 研究组和对照组患者基线临床资料

2.2 治疗效果NIHSS评分在研究组与对照组之间比较，治疗 14 d（Z=2.923，P=0.011）、30 d（Z=4.541，P=0.001）和 90 d（Z=8.014，P＜0.001）时研究组评分均较低，见表2。

Barthel指数在治疗 14 d （Z=-2.583，P=0.011）、30 d （Z=-4.51，P=0.001） 和 90 d （Z=-5.156，P＜0.001）时研究组均高于对照组，见表 2。

以 mRS评分评估预后，治疗 30 d（χ2=7.264，P=0.007）和治疗 90 d（χ2=18.824，P＜0.001）时研究组预后良好者均多于对照组，见表3。

表2 两组治疗前及治疗后14 d、30 d、90 d时NIHSS、Barthel指数评分

表3 两组治疗前及治疗30 d、90 d时mRS评分

2.3 安全性分析治疗14 d内，研究组和对照组中分别有124例和48例患者发生不良事件，其发生率分别为12.14%和8.86%，两组总不良反应发生率差异无统计学意义（χ2=2.470，P=0.116）。两组最常见的不良事件为血清丙氨酸氨基转移酶升高，发生率分别为 2.74%（28/1021）和 4.33%（22/508），差异无统计学意义（χ2=2.705，P=0.100）。 研究组在治疗期间发生的其他不良事件还有纤维蛋白原升高1.86%（19例），尿常规异常1.37%（14例），肺部感染1.67%（17例），心电图改变0.78%（8例），胸闷 0.78%（8例），血小板异常 0.59%（6例），腹泻 0.59%（6例），便潜血 0.29%（3例），过敏性皮炎0.29%（3例），呼吸困难0.29%（3例），肌酐尿素氮升高 0.29%（3例），皮疹 0.29%（3例），肾功能不全0.29%（3例）等；对照组在治疗期间发生的其他不良事件有纤维蛋白原升高2.76%（14例），尿常规异常 0.59%（3例），肺部感染 0.59%（3例），心电图改变 0.59%（3例），血小板异常0.59%（3例），未观察到胸闷、腹泻、便潜血、过敏性皮炎、呼吸困难、肌酐尿素氮升高、皮疹、肾功能不全等不良反应发生。但两组间各不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

丹参多酚酸注射液作为活血化瘀注射剂是一种从丹参中提起的中药复方制剂，主要成分包括丹酚酸A、丹酚酸B、丹酚酸 D、丹酚酸 E迷迭香和紫草酸等[13]。已有实验证实丹参多酚酸中的丹酚酸B、丹酚酸D、迷迭香能有效通过血脑屏障，对缺血性脑损伤起保护作用[13]。近来研究表明，丹参多酚酸对急性脑损伤的作用机制主要与以下几方面相关：①抗血小板聚集及抗凝——丹酚酸通过降低脑缺血后血浆血栓素B2的水平，抑制血小板聚集和血栓形成，改善脑缺血时体内高凝状态[14]；②抗氧化和清除羟自由基——丹酚酸类化合物能够清除黄嘌呤/黄嘌呤氧化酶所产生的超氧阴离子，多酚酸B与多酚酸A可不同程度地清除维生素C-Fe2+-H2O2及Fe2+-EDTA-H2O2所产生的羟基自由基，同时多酚酸还能增加体内抗氧化物，减少抗氧化物质的消耗[15]；③抑制细胞凋亡和保护神经细胞——Caspase-3是Fas介导细胞凋亡蛋白酶级联反应中的关键蛋白，体内外试验表明丹酚酸B可以通过提高线粒体膜电位、抗氧化物谷胱甘肽（glutathione，GSH）和抗氧化酶超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）活性及抑制细胞色素C释放，降低Caspase-3活化，实现抑制细胞凋亡作用，同时丹参多酚酸可以降低一氧化氮（NO）含量，减少兴奋性氨基酸释放，以保护缺血半暗带神经元，恢复神经功能[16]；④促进损伤后血管及神经元增殖——研究表明丹参多酚酸能激活BDNF-TrkB-CREB相关信号通路，有效减少脑梗死体积，促进损伤后血管新生，通过刺激PI3KAkt信号通路，诱导神经元细胞增殖，从而促进脑损伤修复等[17-19]。

丹参多酚酸用于预防和治疗脑血管疾病，近年在动物实验中得到了良好验证[2，7]，其注射液的疗效及安全性也在多中心随机、临床双盲试验中得到认证[9]。本研究在以往研究基础上建立多中心随机对照研究，观察河南省急性脑卒中患者在使用丹参多酚酸注射液治疗后疗效及安全性。本研究持续观察治疗后14 d、30 d及90 d时NIHSS评分和Barthel指数，以及治疗前、治疗30 d和90 d的mRS评分值作为有效性评价指标，以不良事件发生情况作为安全性评价指标。mRS量表是目前国内外最常使用的功能结局评估量表，0～5分为没有症状到重度残疾，6分表示死亡，将mRS≤2分定义为预后良好，等级资料转化为二分类资料进行统计分析，更容易判断患者的预后情况，并且也符合国内临床药物试验的基本要求[12]。应用多中心随机、双盲、平行对照研究设计，保证研究组和对照组入组时的均衡性和可比性。

研究期间，注射用丹参多酚酸最常见的不良反应为血清丙氨酸氨基转移酶升高，本研究中研究组有2.74%的患者出现丙氨酸转移酶升高，但与对照组（4.33%）无统计学，且均无需特殊处理，一般为可恢复性。其他不良事件多为纤维蛋白原升高、尿常规异常、肺部感染、心电图改变、胸闷、血小板异常、腹泻，这些不良事件与对照组相比差异无统计学意义，且与以往研究一致[20-22]，提示注射用丹参多酚酸用于治疗中度急性缺血性脑卒中是安全的。

综上所述注射用丹参多酚酸用于中度急性缺血性脑卒中有效且安全，在治疗14 d后其疗效优于单纯基础治疗，并且随着时间推移，患者的获益更明显。

声明：本研究由天士力集团有限公司发起。研究者和作者与研究发起人无利益冲突。