我国护理不良事件上报现存问题及应对策略

胡宇乐

[摘要] 护理不良事件的上报在保障患者安全、提高医疗质量和促进医药卫生体制改革中发挥着重要作用。护理不良事件上报一直是学者研究的焦点。目前，随着我国全面深化医药卫生体制改革的推进，护理不良事件上报工作已取得了一定的成果。但我国现阶段如实上报的情况并不乐观，存在“高发生率”和“低上报率”的总体态势。当下学界对护理不良事件上报的研究多集中于区域性数据调查，缺乏统一的归纳总结，该文拟对我国护理不良事件上报现状及存在问题进行系统性的研究分析，并提出相应的应对策略。

[关键词] 护理不良事件;上报;护理管理

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）07（a）-0095-04

Reporting Existing Problems and Coping Strategies in Nursing Adverse Events in China

HU Yu-le

Peking Union Medical College， Beijing， 100043 China

[Abstract] The reporting of adverse care events plays an important role in ensuring patient safety， improving medical quality and promoting the reform of the medical and health system. Reporting adverse care events has always been the focus of scholars' research. At present， with the comprehensive deepening of the reform of the medical and health system in China， the reporting of nursing adverse events has achieved certain results. However， the fact that China is reporting truthfully at this stage is not optimistic， and there is an overall situation of “high incidence rate” and “low reporting rate”. In the current academic circles， the research on nursing adverse events is mostly concentrated on regional data surveys， and there is no unified summary. This paper intends to systematically study and analyze the status quo and existing problems of nursing adverse events in China， and propose corresponding countermeasures.

[Key words] Nursing adverse events; Reporting; Nursing management

針对护理不良事件，目前学界尚未形成统一的定义。美国将其定义为因护理行为对患者造成伤害，使患者住院时间延长、或致残、或二者都有[1]。国内较权威学者认为护理不良事件是医疗不良事件的重要组成部分，其本质上可以总结为医疗护理行为给患者造成不良临床结局或使患者有受到伤害的风险[2]。该文将护理不良事件定义为由护理行为引起的患者在住院期间发生，与其安全问题相关的非正常的意外事件。近年来，医疗不良事件频发。有研究显示，医疗差错已上升为美国的第三大死因[3]。在英国，最近的统计表明，平均每35 s就有一次患者伤害事件被报告。在其中，护理不良事件有着较高的发生率。调查显示，护理不良事件占医疗不良事件的40%[4]。WHO报告，在中低收入国家的医院中，每年发生约1.34亿起不良事件，其中每年因不安全护理导致260万人死亡[5]。保障患者安全，减少护理不良事件的发生既是护理管理的重要任务，也是我国医疗卫生的工作重点。当下学界对护理不良事件上报的研究多集中于区域性数据调查，缺乏统一的归纳总结，该文拟对我国护理不良事件上报现状及存在问题进行系统性的研究分析，并提出相应的应对策略。

1  护理不良事件上报的必要性

在最新一轮的三甲医院评审中，医疗不良事件上报的相关内容已被纳入评审的核心条款中。护理不良事件的上报管理是医疗管理过程中的重要一环，其在保障患者安全、提高医疗质量和促进医药卫生体制改革中发挥着重要作用。

对护理不良事件进行统一规范的上报可以健全患者安全体系并提高医疗质量。具体来说，可总结为以下几个方面：首先从管理角度而言，一方面，管理者可以对已发生的护理不良事件，尤其是上报频率较高的不良事件进行有效的统计、归类，分析发生的规律和趋势，继而从中吸取经验，完善管理制度的漏洞，以预防和监测类似不良事件的再发生。Pierson等[6]学者在对美国的25家护理中心进行为期1年的调查后提出，部分医疗护理不良事件是可以通过加强安全管理等预见性措施而避免发生的;另一方面可使某医院创新出的有效预防差错的系统管理方法在医疗领域内进行广泛传播学习，促进其他医院的反思和改进。其次从制度制定方面，对已经发生的护理不良事件，只有积极上报才能引起更广泛的关注，才能强有力地推动相关制度的变革，例如医护人力资源的合理配置等。第三从临床实用指南制定方面，上报的不良事件在医护领域集中讨论分析后，可有利于推动实用指南标准的统一修改和制定。第四对于上报的个别重大护理不良事件，仅几例就可以引起医疗领域的高度重视和研究，避免同类错误再犯[7]。

2  我国护理不良事件上报管理现状

国家卫健委规定，医疗不良事件要实行逢疑必报的原则。从2004年起，护理不良事件的上报工作开始在我国各地医院展开;截止到2008年，全国已有超过98%的医院开展了这项工作[8]。在上报管理制度方面，为促进护理人员积极主动上报不良事件，我国医疗机构多采用激励、非惩罚性制度。近年来，为进一步有效督促护理人员主动上报，管理者开始将闭合管理理念加入临床管理中。与此同时，信息化上报系统也逐渐普及，以提高管理效率，实现护理信息资源共享。

2.1  闭环管理理念下的护理不良事件上报系统

近年来，闭环管理理念开始在临床中应用。闭环管理是综合闭环系统、管理的封闭原理、管理控制、信息系统等原理形成的一种管理方法。骆金铠[9]、王秀珍等[10]学者研究发现将闭环管理应用于护理不良事件上报中可明显降低护理不良事件的发生率，缩短管理路径，有效提高管理工作的效率。闭环管理系统本质上是加入了反馈环节的管理系统，包括风险评估、预警提示、信息上报与整改分析以及漏报筛查4个环节。其中，风险评估和预警提示环节是利用信息化手段，根据电子输入系统中的患者评估基本信息，在护士办公系统中生成提示，使护士能有一定的警醒和预判，进而引导护士对高危患者的再评估，在一定程度上减少了护理不良事件的发生。漏报筛查环节，即由成立的监督小组根据高危因素，在病案信息系统中追踪不良事件的发生痕迹。一旦发现有护士出现漏报行为，将对其进行绩效扣分。这一环节可激发护士的自觉上报意识，并减少漏报、不报行为的发生。这一管理制度与非惩罚性上报管理制度相比，可提示护士对不良事件发生的高危因素进行再评估，且其漏报筛查环节可有效督促护士主动上报，提高了上报率。

2.2  护理不良事件信息化上报系统的应用

近年来，由于上报护理不良事件的种类增加;医院管理需整理存储信息量加大以及护士因担心扣绩效、“碍面子”等致的漏报、瞒报现象仍频发不减，构建功能强大、保密性能较高的护理不良事件管理系统已成为必然趋势。在信息化时代，信息化上报系统应运而生并在各地医院开始逐步实施。其运作流程大致如下：首先，当要上报护理不良事件时，护士可凭个人账号、密码登录系统，在选择事件类型后，按照系统提示逐步填写提交。之后，系统会向有事件处理权限的片区护士长等管理人员的个人端上发送处理提示，登录后即可进行处理。在提交处理结果之后，系统通过抓取事件的关键字来对其进行分类归档，并可定期生成不良事件统计报表。负责处理的管理人员可根据不良事件发生的科室以及类别等进行查询，并根据统计结果总结季度报告以组织全院进行反思学习。与纸质版、Excel电子表格报表填写系统相比，这种系统改善了护士采用手工填报系统时费时、费力、迟报、漏报、报表填写不全及不清楚的现象，同时实现了护理信息资源的共享[11]。许阳子等[12]调查发现，使用信息化填报系统后，不良事件上报的平均时间和处理时间都有明显缩短。另一方面，由于信息化填报系统简化了上报流程，具有较高保密性的个人权限设置，使上报的护理不良事件例数明显增加，其中主要以隐患事件上报增加为主，提高了护理人员上报的积极性。

3  我国护理不良事件上报的现存问题

目前，随着我国全面深化医药卫生体制改革的推进，护理不良事件上报在工作开展、管理体系的探索以及上报范畴的完善等方面已取得了一定的成果，但仍存在着缺乏统一标准的上报范畴;如实上报的情况不乐观，存在“高发生率”和“低上报率”的总体态势;护士存在选择性上报行为以及部分基层管理者忽视对護理不良事件的上报等问题。具体分析如下。

3.1  国内护理不良事件上报的范畴缺乏统一标准

清晰的护理不良事件的上报范畴有利于全面有序地收集和统计已发生的不良事件，便于管理者分析并制定改进的方案。同时，也有利于明确护理人员的职责范围，使管理者能准确落实事件问责和绩效评定，减少对护士不必要的责罚。明确护理不良事件的上报范畴是临床工作有效管理的基础。

美国护理质量保证委员会（Nursing Care Quality Assurance Commission）在2011年统一规定，上报的护理不良事件的范畴为：病人管理、保护不当事件（如患者失踪或擅自离院、自杀、坠床跌倒等）、给药错误导致患者受到伤害甚至死亡的不良事件（如错误的药物、剂量、患者、给药时间、配置比例和给药途径等）、输血反应、生物标本丢失或检验结果与患者身份匹配错误以及病室环境因素导致的不良事件（烧伤、与吸氧有关的不良事件、物理约束不当、发生触电）[13]。英国卫生局统一规定护理不良事件的上报范畴为：患者在入院、出院以及转院期间发生的不良事件（包括患者走失）、护患沟通交流、攻击举动（包括患者之间）、临床护理评估不当、病案管理及书写、感染控制、医疗产品或设备障碍、患者受到虐待、患者自残、给药差错等[14]。

与美国、英国相比，我国大陆地区目前尚未形成统一规范的护理不良事件上报范畴，这在一定程度上给临床护理管理工作的开展带来了阻力。国内大部分地区以及医疗机构是依据其开展医疗过程中的实际情况总结确定上报不良事件的范畴。近年来，国内上报的护理不良事件涉及的类型可总结为坠床/跌倒类、管道类（导管非预期脱出、观察漏项）、用药错误、压疮、针刺伤、治疗操作错误或不规范、标本类（标本信息与患者信息不符或检查结果耽搁）、设施类（连接错误或机器故障）、护理投诉、失窃、静脉外渗以及意外事件等。龙艳芳等[8]学者在2011年通过对我国大陆地区的28个省、直辖市、自治区的288家医院进行护理不良事件上报的抽样调查分析发现，我国上报的护理不良事件范畴主要集中为：给药差错（54.9%）、压疮（47.7%）、跌倒（24.2%）、管路滑脱（19.1%）和意外事件（21.3%）。

与国外相比，我国护理不良事件上报范畴杂乱，归类不明确，且大部分地区的医疗机构根据各自医疗工作开展过程中暴露的问题经验总结性地制定上报范畴，故而缺乏统一的标准，给护理不良事件上报，尤其是报表的填写带来极大不便。

3.2  我国护理不良事件上报率低且选择性上报情况明显

我国很多护士缺乏良好的不良事件上报习惯，尤其对无伤害的不良事件上报存有侥幸心理。毛秋云等[15]、田欢欢[16]学者调查显示临床护士不良事件的报告频率多介于“从不”和“偶尔（频率小于50%）”之间，护士上报习惯总体较差。另外，据调查，我国护理不良事件的上报类型多为对患者造成较严重伤害的事件，对于对患者伤害较低、无伤害或仅有潜在伤害可能的事件多选择漏报、瞒报或不报。刘丽艳等[17]调查显示，仅 59.1%护理人员会选择上报“错误发生，但尚未对患者造成伤害”的不良事件。邵文利等[18]学者调查发现，仅有60%左右的护士选择对潜在的患者安全问题上报。分析其原因，目前护理人员存在的“经济人”属性突显，“道德人”属性式微[19]的现状对其主动上报护理不良事件行为产生影响。具调查显示，“担心受到批评和处罚”“担心个人能力受质疑、影响职业发展”和“担心主动上报同事的不良事件会影响到人际关系”等心理因素为目前上报率低的主要影响因素，这与逯艳丽等[20]学者的调查研究结果一致。可见护士的“经济人”属性使其对上报后的“隐形惩罚”仍存有顾虑。

3.3  基层管理者对护理不良事件上报忽视

长期以来，研究者大都将目光集中在护士层面，对管理者特别是科室护士长等基层管理者的关注较少。但其实，何梅等[21]通过调查发现护士长对科室不良事件有意或无意的漏报、瞒报的行为以及其在管理方面的疏忽是造成护理不良事件上报率低的一个重要原因。因此，医疗机构不仅要加强对护士上报行为的管理，也应加强对管理者的监督。

4  对策建议

4.1  制定统一标准，明确护理不良事件的上报范畴

我国需尽快制定落实护理不良事件上报的统一标准。缺乏统一的标准，不仅无法对已上报的护理不良事件进行系统的归类分析，还会导致不良事件的漏报以及增加对护士不必要的责罚等不良结果。我国可在基于国内医疗环境背景下，参考美国、英国等国家制定的上报标准，形成统一的、适于国情的上报范畴。

4.2  需对护理不良事件发生进行正确定位

美国医学研究院（The Institute of Medicine，IOM）强调大多数不良事件的发生是由系统问题造成的，而非个人的差错。所以，应将降低护理不良事件发生的焦点聚集在系统完善方面，而非过多地指责个人，应采用非惩罚性的方式鼓励个人积极上报。

4.3  平衡护士“经济人”属性和“道德人”属性

要杜绝护理不良事件漏报、瞒报现象的发生，管理者需认识到护士的“经济人”属性是客观存在的。护士在决定是否上报不良事件时会考虑上报是否会影响个人职业发展。因而，在实行“非惩罚性”上报制度的同时，管理者应理解并根除护士“担心个人职业发展”“失面子”以及“担心影响人际关系”等心理障碍。要帮助护理人员意识到只有积极上报不良事件，才能有效促进个人、团队的共同学习和发展，上报是把“坏事”变成了“好事”。另一方面，要注意教育提高护理人员对上报不良事件行为的道德责任感，弱化其“经济人”属性。

护理不良事件上报关系着护理工作的改进和患者安全，是构建优质护理的重要部分。政府应尽快制定统一的护理不良事件上报范畴和内容，为管理工作的开展奠定基础。在信息化时代，医院管理者应与时俱进，根据本院特色积极构建信息化上报系統，完善现有的管理体系。同时，要鼓励护理人员积极主动上报不良事件，保障不良事件上报系统的有效运行，降低护理不良事件的发生率。

[参考文献]

[1]  Brennan TA，Sox CM，Burstin HRRelation between negligent adverse events and the outcomes of medical-malpractice litigation Nengi J Med，1996（335）：1963-1967.

[2]  李漓，刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理，2007，7（11）：54-55.

[3]  World Health Organization. Patient Safety：Making health care safer.http：//apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255507/WH OHIS-SDS-2017.11-eng.pdf;jsessionid=28BE5055D3337 DA8A 89CE7A5174A2C83？sequence=1

[4]  刘虹.患者安全：重大卫生问题.健康报，2008-04-10（3）.

[5]  World Health Organization. https：//www.who.int/patientsafety/en/.

[6]  Pierson S，Hansen R，Greene S，et al.Preventing medication error in long-term care：results and evaluation of a large scale web-based error reporting system[J].Qual Saf Health Care，2007，16（4）：297-302.

[7]  刘悦.北京市医院护理不良事件上报内容的初步研究[D].北京：北京协和医学院，2015.

[8]  龙艳芳，李映兰，郭燕红.我国护理不良事件报告现况调查及分析[J].中国护理管理，2011，11（5）：16-20.