C形先锋锉联合EDTA在下颌后磨牙钙化根管疏通中的应用

董丽平，李云霞，冯 晋

随着人口老龄化及人们对患牙保留意识的增强，临床上出现较多钙化根管，使用常规器械难以完全疏通，增加了治疗难度，根管偏移、根管侧穿、器械分离等并发症的发生率也随之增高。针对这些病例，临床医师对一些辅助诊断和治疗方法进行了探索，其中包括使用C形先锋锉对钙化根管进行疏通，这是一种针对狭窄、钙化、弯曲根管设计的根管疏通器械。本研究采用C形先锋锉联合EDTA对钙化根管进行疏通，旨在探讨其临床实际疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2014-10至2017-10在解放军总医院口腔医学中心口腔内科就诊的患者78例，其中男41例，女37例，平均(58.2±3.8)岁，共89颗牙284个根管，采用随机数字表法分成两组，治疗组44颗牙共144个根管，对照组45颗牙共计140个根管。纳入标准：(1)牙髓炎或根尖周炎需行根管治疗的下颌后磨牙；(2)根管中下段钙化，X线片检查未见清楚根管影像，且8#K锉无法顺利到达根长；(3)无根管治疗的禁忌证。排除标准：(1)患者无法配合；(2)患牙根管侧壁已出现吸收；(3)患牙根折或根裂。所有患者对本治疗均知情同意。

1.2 器械与材料 C形先锋锉(C-Pilot files， VDW，德国)，牙科显微镜(ZeassPico，德国)17%EDTA凝胶(Meta，韩国)，DG16探针(DENSPLY，美国)，手用不锈钢K锉(Mani，日本)，GG钻(Mani，日本)，根尖定位仪(VDW，德国)，锥形束CT(CBCT)采用德国Schonbuch公司产品。

1.3 治疗方法 拍摄CBCT确定根管钙化情况、根管走行及弯曲度。常规去除旧充填物或腐质，完善开髓孔，充分暴露髓腔，建立直线通路，牙科显微镜下DG16探针探查根管口，8#K锉探查根管，遇阻力退出，GG钻敞开根管上段。

1.3.1 治疗组 采用8#C形先锋锉蘸取适量17%的EDTA进行根管中下段疏通，遇弯曲根管事先将锉针预弯。锉针小幅度来回捻动，并上下轻微提拉，遇阻力不可用暴力强行通过，直至到达根管长度，经根尖定位仪及X线片确认到达根尖。术中多次拍摄X线根尖片，若发现根管偏移则放弃治疗。若第1次治疗未能完全疏通至根尖，则将已疏通部分用手用不锈钢K锉预备至25#，冲洗，干燥，封入EDTA凝胶，3 d后复诊继续疏通，方法同上，若仍不能疏通，则再次封入EDTA凝胶，3 d后复诊继续疏通，若2次封药后仍不能完全疏通至根尖，则视为治疗失败，放弃治疗。

1.3.2 对照组 采用8# K锉疏通根管，其余操作与治疗组相同，根管完全疏通后进行常规根管预备与充填。以上操作均由同一医师完成。

1.4 疗效评价 记录根管偏移、器械分离及根管侧壁穿孔等情况。成功：根管完全疏通达根长，而且未出现根管偏移及侧壁穿孔、器械分离等情况。失败：根管未疏通；或改用其他方法疏通根管；或有根管偏移及侧壁穿孔、器械分离等并发症的发生。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理，计数资料采用%表示，率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效比较 治疗组45颗下颌磨牙144个钙化根管中有122个根管疏通成功并完成根管治疗，对照组44颗下颌磨牙140个根管中有92个根管疏通成功并完成了根管治疗。治疗组根管疏通成功率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01，表1)，两组根管偏移发生率差异无统计学意义。

表1 两组下颌后磨牙钙化根管器械疏通疗效比较 (n;%)

注：与对照组比较，①P<0.01

2.2 典型病例 患者，女，41岁，主诉：左下后牙夜间自发痛加重2 d就诊。查体：36牙面深龋洞，冷(±)，热(+)，探(++)，叩(-)，松(-)。辅助检查：根尖X线片示36牙面低密度影及髓，近中根管中下段影像模糊(图1A)。诊断：36牙急性牙髓炎。治疗建议：36牙根管治疗+冠修复。处置：36牙去腐，开髓，探查根管，近中颊侧根不通畅；显微镜下使用普通K锉+EDTA疏通根管，疏通至根管中段发生根管偏移(图1B)，后使用C形先锋锉找到原根管，继续疏通，根尖X线片示完全疏通后，继续完善根管治疗(图1C)。本病例治疗中更换了治疗方案，虽然最终完成治疗，仍视为对照组中失败病例。

图1 典型病例根管治疗前后根尖X线片

A.治疗前根尖影像模糊；B. 术中根尖根管偏移；C.完成根管充填后根管完全疏通

3 讨 论

根管治疗是牙髓病、根尖周病常规而有效的治疗方法。龋病、牙体磨耗及其他炎性反应刺激牙髓组织时会导致钙盐沉积，产生第三期牙本质，根管逐渐细小钙化，甚至完全堵塞，增加了根管治疗的操作困难[1]。本研究发现，采用C形先锋锉联合EDTA(治疗组)的成功率可达84.72%，明显高于对照组的65.71%，并且根管偏移的发生率未增高。这与文献[2，3]的实验结果相同。笔者认为，根管疏通器械、EDTA的应用、辅助设备是提高钙化根管治疗成功率的关键。

3.1 根管疏通器械 治疗常规使用普通不锈钢K锉进行根管预备，随着钙化根管病例不断增多，此类锉的不足逐渐显露。在钙化根管的治疗中，通常需先使用8# 或10# K锉进行疏通，普通不锈钢小号K锉锉尖较软，易发生弯曲、锉纹解螺旋，操作者力量反馈较差，器械易损坏；若使用大号K锉，则弹性降低，预弯后对力量的传导较差，易形成根管内台阶、根管偏移甚至侧壁穿孔或器械分离。C形先锋锉则是指一种专门针对狭窄、钙化、弯曲的根管而设计的器械，锥度与常规K锉相同，均为2%，由于采用特殊合金处理工艺，小号锉尖顶部3 mm仍保持较高硬度，易于进入钙化、狭窄的根管，后部具有良好的柔韧性，抗折能力强，预弯后不易折断，同时可以准确反馈根管内的受力情况；锉尖无切割作用，避免过度切割根管壁，破坏根管的原有形态[3]。需要注意的是，因为C形锉能较好传导力量，应避免使用暴力形成台阶或根管侧穿。

3.2 EDTA的应用 本研究中两组均未发生根管侧穿和器械分离。主要原因为操作过程中配合使用EDTA，具有高黏附性，可以起到较好的润滑作用，降低器械与根管侧壁的摩擦力，便于器械顺利进入和退出根管，可防止器械折断[4,5]。对于难以一次性疏通的根管，若强行完成，器械顶端1/3应力疲劳后易于发生器械分离；操作时间过长易导致术者失去耐心，使用暴力，易发生根管偏移、根管内台阶形成，甚至根管侧穿等并发症；患者张口时间过长，术后易出现颞下颌关节功能紊乱、依从性降低等。因此，我们建议在复杂病例中，采用根管内封EDTA分次疏通。EDTA可络合羟基磷灰石的钙离子，形成可溶性螯合钙，从而使得钙化组织溶解，软化根管壁，锉针更易进入根管狭窄部位[6,7]。有学者已经证实，EDTA在根管内的螯合作用是有自限性的[4]，如果根管内多次封EDTA仍无法完全疏通，说明根管钙化完全，钙化组织致密，若仍坚持疏通，发生根管偏移、根管壁侧穿的概率增大，本研究中发生根管偏移大多发生在这个阶段，遇到此类病例时，建议放弃疏通根管。

3.3 辅助设备 本研究中根管疏通过程中，多次拍摄根尖X线片，可定位器械方向与根管走行，能避免根管侧穿的发生。此外，CBCT便于医师获得全面的牙体、根管影像信息；牙科显微镜提高髓室底及根管的可视性，便于进行精细操作。这些辅助设备的应用可以避免视觉盲区，对根管治疗具有重要的导航作用[8-13]。

综上所述，C形先锋锉联合EDTA，是一种有效、安全的治疗方法，可最大限度地提高钙化根管疏通的成功率，有较好的临床推广意义，但本研究还存在样本量较少的问题，下一步将扩大样本，进行更深入地研究。