经皮肤一针吻合并双泪小管置管法治疗婴幼儿泪小管断裂的效果

王 朋，陶 海，王 菲，白 芳，周希彬，王立华

泪小管断裂是一种常见的眼外伤类型，占眼睑外伤的16%[1]。泪小管吻合是修复泪小管断裂的唯一方法。婴幼儿泪小管断裂在泪道损伤患者中所占比例较少，但因为婴幼儿皮肤稚嫩，泪道结构较成人细小，加之患儿伤后烦躁哭闹、配合性较差，临床修复比较困难。传统的泪小管断裂吻合手术是在泪小管断端吻合3针，方法较复杂，易在断裂的泪小管周围留有线头，形成炎性肉芽肿。2007年陶海等[2]报道了应用经皮肤一针吻合法修复泪小管断裂，而后经过改良，2012年陶海等[3]又报道了“经皮肤一针吻合并双泪小管置管法”修复泪小管断裂，泪小管断端吻合好，吻合口无缝线存留，简化手术，减少损伤，取得较好效果。至今尚缺乏对婴幼儿泪小管断裂患者的有效性及安全性的临床报告。2012-12至2018-06我科采用“经皮肤一针吻合并双泪小管置管法”治疗婴幼儿的泪小管断裂，亦取得了较好的疗效。笔者旨在初步探讨“经皮肤一针吻合并双泪小管置管法”治疗婴幼儿泪小管断裂手术的安全性和有效性。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2012-12至2018-06我科收治婴幼儿新鲜泪小管断裂的患儿9例。入选标准：(1)年龄≤3岁婴幼儿；(2)泪小管断裂处可找到鼻侧断端，断裂位置距离泪点>3 mm，局部组织无明显缺损；(3)手术治疗在伤后2周内。排除严重泪点、泪小管损毁伴泪囊损伤，大面积皮肤缺损患者。

1.2 手术方法 (1)患儿全麻成功后取仰卧位，常规消毒铺巾，彻底清理伤口。(2)在显微镜下用泪点扩张器扩张上下泪点，冲洗损伤的泪小管，判断泪小管断裂与泪点的距离，确定泪小管的颞侧断端。而泪小管断裂的鼻侧断端，需要根据泪小管断裂的位置、眼睑裂伤的位置和深度来确定。在手术显微镜下，仔细寻找泪小管的鼻侧断端，组织中可见一白色圆形开口(图1)。(3)应用“线套牵引式”双泪小管置管术(Tao Ⅰ型)[4]，即从泪小管的颞侧断端插入泪道探通牵引针，将针芯向下推，从鼻腔暴露，将鼻泪管扩张条扣入针芯，将针芯及鼻泪管扩张条自泪小管的远侧断端拉出，将牵引线扣入。将人工泪管(山东百多安医疗器械有限公司)剪裁成两端无需装配探针的硅胶泪道引流管(外径为0.8 mm，内径为0.3 mm)，一端扣入泪小管断裂远侧端牵引线后从鼻腔拉出，插入探通牵引针，将针芯向水平推出，扣入牵引线，将牵引线及针芯自泪点抽出，另一端扣入牵引线自泪点拉出。同法，置入双泪小管人工泪管的另一端，将人工泪管两端分别扣于牵引线的两端，拉入鼻腔，两端用缝线结扎置于鼻腔。对齐伤口，应用“经皮肤一针吻合法”[2,3]缝合断裂的泪小管，即用5-0丝线从上下眼睑灰线距伤口缘2 mm处垂直进针，入泪小管(图2)，沿支撑管从伤口缘出针，在从相对应的泪小管近侧断端沿人工泪管入针，进入2～3 mm后，穿过泪小管管壁和皮肤出针，出针处距伤口缘3 mm，褥式穿过近侧皮肤，先不打结(图3)。(4)用5-0丝线在皮肤面褥式缝合伤口1针。用5-0丝线在结膜面缝合伤口1针，皮肤面预置缝线打结，拉紧伤口和远侧逢线打结。内眦部及面部皮肤间断缝合，使内眦恢复原有形状。涂红霉素眼膏后纱布包术眼，加压包扎。

图1 上泪小管鼻侧断端术中探查

图2 术中吻合断裂的泪小管

图3 泪小管断裂吻合术式

1.3 术后处理 全身应用抗生素静滴及抗生素滴眼液滴眼,术后第7天拆除皮肤缝合线,第9天拆除泪小管吻合线，术后3个月内需应用抗生素冲洗泪道3～4次。人工泪管留置3个月后取出。

1.4 观察指标及疗效评价 观察并记录术后效果、人工泪管置入及并发症情况，随诊观察6～36个月。(1)治愈：泪道冲洗通畅,溢泪症状消失；(2)好转：泪道冲洗通而不畅,溢泪症状减轻；(3)无效：溢泪症状无改善，冲洗不通。

2 结 果

2.1 一般情况 9例患儿，年龄9个月～3岁，平均(1.64±0.30)岁。男5例(55.56%)，女4例(44.44%),右眼3例，左眼6例。(1)致伤原因：车撞伤2例(22.22%)，狗咬伤1例(11.11%)，被物品划伤6例(66.67%)。(2)泪小管断裂的时间：1 d之内4例，2 d～2周内5例。(3)断裂类型：下泪小管断裂4例，上泪小管断裂2例，上下泪小管断裂3例(表1)。

表1 泪小管断裂9例患儿一般情况对比

2.2 手术结果及随访 根据泪小管断裂的位置行相应的手术方案，9例手术均顺利完成，置入硅胶人工泪管。4例行下泪小管断裂吻合并双泪小管置入术，2例行上泪小管断裂吻合并双泪小管置入术，3例行上下泪小管断裂吻合并双泪小管置入术。所有伤口均愈合良好，8例为治愈，仅患儿4为好转。给予定期复查及冲洗泪道，泪道冲洗通畅，8例3个月后拔除人工泪管，患儿4因人工泪管置入后1个月内反复脱出，故1个月后拔除人工泪管。随访时间为6～36个月，所有泪点位置正常，均未出现内眦部及眼睑的畸形愈合，泪点撕裂或泪点内外翻等并发症。

3 讨 论

儿童眼外伤是危害儿童健康、致残的主要眼病之一，给儿童成长、学习及生活均带来诸多不便，甚至造成极大影响[5]。婴幼儿因年龄小、自制力差，更为危险。婴幼儿泪小管断裂有以下特点：(1)婴幼儿耐受力差，无法耐受局麻手术，需行全麻手术治疗。在医疗条件比较落后的乡镇，可能错失手术的机会。(2)婴幼儿的组织脆弱，外伤后容易形成水肿，操作时动作不轻柔易出现泪点和泪小管的撕裂。同时婴幼儿泪道结构细小，从而使手术的难度增加。(3) 婴幼儿配合性较差，对于内眦部的刺激无法耐受，因此泪小管吻合支撑物不易长期存留，影响泪小管吻合远期效果。(4)婴幼儿泪小管断裂伴有眼睑裂伤，外伤后局部组织水肿，眼睑内眦部的结构紊乱，同时其家属对外观要求较高，如何在吻合泪小管的同时，恢复眼睑外观较成人更为困难。虽然有报道儿童泪小管断裂的手术方法和成人的相同[6,7]，但对于婴幼儿泪小管断裂的手术难度更大，更易引起并发症。因此选用操作简便、安全性高、效果好的手术方法尤为重要。

在显微镜直视下施行泪小管断裂吻合术被认为是治疗泪小管断裂的标准方法[8]。传统的泪小管吻合方法是采用8-0尼龙线缝合泪小管断端，周围用8-0尼龙线褥式缝合[9], 目前也有学者用8-0可吸收缝线在断裂的泪小管后上和后下方褥式缝合鼻、颞侧断端[6]，但都易导致周围肉芽肿的形成，容易出现泪小管吻合处狭窄，远期效果不佳。自2007年开始，本课题组陶海教授应用“经皮肤一针吻合法”治疗泪小管断裂[2]，应用5-0丝线经皮肤穿过泪小管壁缝合一针，泪小管周围做减张缝合，既保证了泪小管断端对位准确，拆线后，在泪小管内无任何缝线存留，又消除了远期炎性肉芽肿导致泪小管狭窄、阻塞的可能。在实践中我们取得了较理想的效果，以往研究病例年龄均在15岁以上，本研究采用经皮肤一针吻合法对9例婴幼儿同样取得了较好的疗效，说明本法适于不同年龄的泪小管断裂患者。

目前，国外一般选择双泪小管置入、crawford管[10]。国内曾广泛使用硬膜外麻醉管[12],由于其质地较硬，对泪点泪小管损伤较大，而逐渐改用质地软、损伤小、组织相容性好、利于泪小管上皮再生的的硅胶管[6,11,12]。本研究中，我们选用硅胶为原料的双泪小管置入式人工泪管，可以广泛应用于单纯上或下泪小管断裂，也可应用上下泪小管同时断裂[3],置入方式为“线套牵引式”双泪小管置管术(Tao Ⅰ型)与crawford管[10]直接插入鼻腔相比，对婴幼儿鼻黏膜损伤较小，易于操作。与置管配套的鼻泪管扩张条，不仅起到了扩张鼻泪管的作用，而且在无法判断寻找到的泪小管是否确实与泪囊相连方面起到了辅助定位的作用。在断裂的泪小管内成功置入人工泪管后，拉紧鼻内的人工泪管及附近裂伤的皮肤向内眦部靠拢，就可确定皮肤裂伤的修复方法，一般单纯对位缝合即可解决皮肤裂伤，若皮肤部分缺损，也可应用Z形瓣修复术[9]。本研究结果发现，置入硅胶人工泪管后，9例患儿泪点均未出现泪点撕裂或泪点内外翻情况，说明本法具有刺激性小的优点。

人工泪管置入存留时间和瘢痕稳定密切相关。一般认为，瘢痕收缩期为4～6周[13]，稳定期在3～6个月。国外有学者推荐人工泪管置入时间为3个月～1年[14]。本研究中8例为3个月取出人工泪管，1例患儿由于揉眼导致人工泪管反复脱出，1个月内取出人工泪管，随访6个月仍有少量流泪的症状。本研究认为，对于婴幼儿人工泪管置入的时间一般应为3个月，这时泪小管瘢痕已达到稳定期，此时拆除人工泪管，既解决了泪小管瘢痕的增殖问题，又消除因长期带管对泪点、泪小管的刺激，减少泪点豁开和泪小管息肉的产生。

本研究中，9例婴幼儿泪小管断裂均取得成功，我们认为需要关注以下几个问题：(1)置管前应利用泪点周围轮匝肌有弹性可扩张的特点，用泪点扩张器充分扩张泪点，在显微镜下仔细观察，避免泪点出现撕裂；(2)由经验丰富的医师进行操作，手术全程操作须轻柔，尽量减少对泪点、泪小管及鼻黏膜局部组织的损伤；(3)人工泪管置入后仅在内眦部部分暴露，对结膜刺激小，但需要患儿家属配合，减少因揉眼人工泪管脱出眼睑的可能性；(4)虽然婴幼儿泪小管吻合手术较成人复杂，但是还是尽量寻找泪小管断端，争取一期吻合成功，不可轻易放弃，否则对患儿的影响巨大。

综上所述，本研究根据患儿泪小管断裂的情况，选择上或下或上下泪小管吻合，同时置入人工泪管，采用“经皮肤一针吻合并双泪小管置管法”的方法， 9例患儿均在全麻下成功吻合泪小管，手术方法较为简便，手术损伤小，达到了较好临床效果。因此，应用“经皮肤一针吻合并双泪小管置管法”吻合婴幼儿断裂的泪小管是安全、有效的。下一步将收集更多病例，进行更深入地研究。