全镜下改良“仙后座”技术与“平行桥”技术在治疗肩关节骨性Bankart损伤中应用

李大卫， 陶海兵, 余 昆， 韩文锋， 刘松波， 刘欣伟， 项良碧

1.锦州医科大学，辽宁 锦州 121000；2.北部战区总医院 骨科，辽宁 沈阳 110016

肩关节骨性Bankart损伤指肩关节脱位后发生肩盂前缘骨折或骨缺损[1]，手术方式包括开放性手术与关节镜下微创手术。随着关节镜器械及技术水平的发展，双排技术作为修复骨性Bankart损伤的新技术逐渐被采用。本研究旨在探讨肩关节镜下改良“仙后座”技术[2]及“平行桥”技术[3]在治疗肩关节骨性Bankart损伤中的临床疗效。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2017年4月至2019年1月收治的肩关节骨性Bankart损伤并行肩关节镜手术治疗的16例患者为研究对象，均经MRI及肩关节三维CT重建等影像学检查明确诊断为肩关节骨性Bankart损伤所致的肩关节复发性脱位。患者均为军事训练投掷动作时初次脱位，手法复位后在训练或生活中反复脱位，减少活动及外用药物等保守治疗后无效。患者均为男性；年龄18～34岁，平均年龄(26.0±7.4)岁；病程1～10年；复发脱位3～25次，平均(11.2±5.6)次。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 全身麻醉，取侧卧位，后倾20°，采用无牵引技术。采用肩关节常规后侧“软点”、前方、前外侧入路并置入通道。清理关节内滑膜组织以改善手术视野，同时，探查关节前下盂唇韧带复合体，对骨块表面及前下盂唇表面进行清理、新鲜化，松解盂肱中下韧带及部分关节囊。首先，于关节盂颈部骨折块下方置入1枚带线锚钉及高能缝合线(Twinfix，Smith&Nephew，Andover Massachusetts，USA)，使用45°曲线缝合钩(Spectrum，Conmed，Largo，Florida)穿过骨碎片内侧的软组织将缝合线绕过骨块外侧。而后，按照常规方法在关节盂边缘置入3个3.5 mm带线双负荷金属缝线锚钉，先置入5∶00方向的带线锚钉。内排锚钉缝合线与外排锚钉缝合线自同一通道分别打结、拉紧，形成“单滑轮”结构，使骨块保持稳定。应用此法固定第2个及第3个外排锚钉，并将外排3个带线锚钉各取一组缝线打结固定。

1.3 术后康复 复苏后即进行腕、肘关节主动屈伸活动。术后应用肩关节外展固定枕将患肩关节外旋0°固定6～8周，期间允许去除支具进行患肢功能锻炼以及日常活动。术后第2天，开始肩关节被动“钟摆”练习等被动练习以及患肢等长收缩等主动练习，卧床时患肢抬高。术后1周开始患肢前屈及45°以内的外展活动，2周开始加大活动量，4周开始外展位适度的外旋训练，6周0°适度外旋训练，8周可加强外旋训练强度，12周恢复正常日常活动。

1.4 观察指标 记录并比较术前、术后美国肩肘协会评分系统(American shoulder and elbow surgeons,ASES)评分、Rowes评分,满分均为100分,分数越高为肩关节功能越好。记录患者术后并发症发生情况。

2 结果

本组16例患者均获得3～6个月随访，平均随访(4.0±2.2)个月。末次随访时，患者均能进行正常工作及训练任务，无肩关节再次脱位现象。患者肩关节外旋活动度丢失(12.0°±3.8°)。术后，患者ASES评分为(91.7±8.6)分，显著高于术前的(49.6±17.6)分；患者Rowe评分为(90.1±12.9)分，显著高于术前的(25.2±10.1)分，差异均有统计学意义(P<0.05)。患者均未出现关节内或浅表感染、深静脉血栓等并发症。典型病例见图1～3。

图1 术前三维CT提示肩关节骨性Bankart损伤

图2 应用改良“仙后座”技术与“平行桥”技术固定撕脱骨块

图3 术后X线影像提示锚钉固定位置良好

3 讨论

肩关节为典型的球窝关节，由肱骨头关节面及肩胛盂窝关节面构成，其在保证灵活性的同时，牺牲了一定的稳定性，较易发生脱位关节[4]。在骨性结构上，盂窝关节面及肱骨头关节面在面积上相差悬殊，肱骨头处于旋转位置时，仅有25%～30%的部位与盂窝关节表面接触[5]。因盂窝深度不够，盂窝边缘纤维软骨对盂窝有一定的加深作用，增加肱骨头与肩盂之间的接触面积，提升盂肱关节稳定性。由于肩盂肱关节的骨性结构不足以将肱骨头固定在盂窝内，其稳定性主要依附于肩关节周围的肌肉、韧带、肩盂、盂窝等软组织结构。这些结构对维持盂肱关节稳定性有重要作用。对于急性骨性Bankart损伤，初期诊断较难，因X线影像通常不能显示肩盂前缘的骨折块，故临床诊断中易漏诊。有研究报道，三维CT能够更加准确的显示骨质损伤，通过软件处理去除肱骨头以计算肩盂缺损面积占肩盂面积的百分比，为临床诊断及治疗提供便利[6-7]。

复发性肩关节前脱位往往损伤的是前下方盂唇关节囊韧带复合体，若肩关节反复脱位致前下方盂唇关节囊韧带复合体损伤严重，可能导致该结构吸收甚至消失。流行病学研究报道，骨性Bankart损伤在外伤导致肩关节不稳中的发生率为7.9%～50.0%[8]。其中，相当一部分患者均在受伤后1年内有撕脱骨块吸收的现象发生。对于骨性Bankart损伤，早期诊断及适当的手术治疗对预后相当重要。如未经治疗，撕脱骨块吸收可能导致肩关节盂唇骨缺损，是导致肩关节复发性脱位及肩关节不稳的主要因素。

目前，随着肩关节镜器械及手术技术的提升，外科医师逐渐倾向于应用肩关节镜下Bankart修复术治疗肩关节复发性脱位合并骨性Bankart损伤[9-12]。单排技术对骨折端加压不足，可能造成骨块倾斜，Kim等[13]提出的双排技术可更加牢固的对骨块进行固定，并获得更好的解剖复位。研究报道，双排技术修复肩关节不稳，可降低肩关节活动时再次脱位的风险，对于复发性肩关节前脱位，盂唇前下方往往是陈旧性损伤，关节镜下观察可见前下部盂唇复合体结构撕脱、吸收，甚至完全缺失[8]。因其正常组织破坏严重，不能单纯依靠缝合撕脱的组织结构来恢复关节稳定性。盂肱下韧带与前下方盂唇部位拥有良好的毗邻位置关系，对修复无盂唇复合体结构的肩关节不稳提供巨大帮助[10]。应用双排带线锚钉固定关节囊盂唇复合体的新术式可更好的实现肩盂颈部及边缘处关节囊盂唇复合体的坚强固定。因缝合完成后锚钉呈现“W”形状，故也称为“仙后座”双排缝合技术。本研究通过对16例肩关节骨性Bankart损伤的患者行改良“仙后座”双排缝合技术与“平行桥”技术治疗，并进行为期3～6个月的术后随访，结果显示，术后ASES评分、Rowe评分均较术前明显提高，且无术后再脱位发生，提示肩关节功能恢复较好，临床效果满意。但本术式只适用于面积较小及中等的骨性Bankart损伤(损伤<盂唇宽度的25%)，且术后丢失少许肩关节外旋角度，对于较大的骨性Bankart损伤(损伤>盂唇宽度的25%)或术后运动要求较高的年轻人群更适合行Latarjet手术。

综上所述，关节镜下应用改良“仙后座”技术与“平行桥”技术修复骨性Bankart损伤所致肩关节前下脱位，可对骨性Bankart损伤部位提供更大的愈合恢复面积和单位面积的张力，促进损伤部位愈合，有助于改善肩关节功能。