无水技术在肩关节前脱位关节镜修复术中应用研究

朱 爽， 邵 兵， 项良碧， 刘松波， 李大卫， 陶海兵， 刘欣伟

北部战区总医院1.麻醉科；2.骨科，辽宁 沈阳 110016

肩关节前脱位常导致关节囊-盂唇复合体撕裂，即广义Bankart损伤，对于该结构的修复已由切开手术转为全关节镜下手术修复[1-2]。关节镜手术常全程在生理盐水灌注下进行，因此出现的关节肿胀、灌注压力波动、灌注液外流浸湿无菌手术单、流淌至手术室地面、浸湿洗手衣等问题，对术后康复、术野维持、无菌原则，甚至医护人员健康都构成不利影响。应用灌注压力控制泵是解决上述问题的较好方法，但价格较为昂贵，多数基层医院并未配备该设备。本研究受髋关节镜、腹腔镜相关技术启发，采用“无水技术”并加以应用，在保证手术质量的同时取得满意的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析自2015年1月至2019年5月收治的行肩关节前脱位关节镜修复手术患者32例，其中，常规行肩关节镜下关节囊-盂唇复合体修复术者为常规组(n=16)，无水技术下行肩关节镜下关节囊-盂唇复合体修复术者为无水组(n=16)。两组患者均为经复位后训练或生活中反复发生脱位，经休息、外用药物等保守治疗无效者，经MRI明确诊断为肩关节复发性脱位，CT证实均未合并骨性Bankart损伤。常规组患者均为男性；年龄18～42岁，平均年龄(27.5±8.7)岁；病程6～35个月，平均病程(16.1±10.1)个月；复发脱位4～12次，平均(7.3±3.1)次。无水组患者均为男性；年龄18～35岁，平均年龄(28.2±6.1)岁；病程7～39个月，平均病程(17.1±9.9)个月；复发脱位5～14次，平均(8.4±4.5)次。两组患者性别、年龄、病程及复发脱位次数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 两组患者均采用全身麻醉，取侧卧位，标记解剖标志及通道位置。常规组患者麻醉成功后连接导水线、导水管，于右肩关节后侧行关节穿刺，注入生理盐水20 ml扩张关节腔，建立常规通道后，镜鞘阀门连接导水管，向关节腔内持续注入生理盐水扩张关节腔，余手术操作同无水组。无水组患者不进行肩关节内注水及扩张，直接取常规肩关节镜后方“软点”入路切开皮肤，长度约5 mm，置入关节镜镜鞘、闭孔器，钝性穿刺进入肩关节。镜下可见前下方盂唇不同程度撕裂、部分或全部缺失。再建立前上方入路，其一位于喙突与肩胛骨前外侧顶点连线的中点，作为观察通道(直径6 mm)；其二位于第1个前方通道外侧1.5～2.0 cm，作为操作通道(直径8 mm)，后方通道作为辅助通道过线。从关节内观察，通过18号腰穿针辅助定位，第1个前方通道位于肩袖间隙内，肱二头肌长头腱下方，而后紧贴肱二头肌长头腱上方建立第2个前方通道，腰穿针与盂肱关节面呈45°角。见图1。上述操作时，若关节腔腔隙过小，可用50 ml空针通过镜鞘阀门注入空气至关节内，扩张肩关节，将关节镜置于前上方通道，打开入水阀门将生理盐水注入关节腔内，于前方通道进行前下盂缘清理、新鲜化、盂肱中下韧带和部分关节囊松解。射频电刀于2∶30、3∶30、5∶00钟位置定位，首先进行5∶00钟位置操作，开路后拧入直径3.5 mm(施乐辉公司，美国)带线锚钉，过线器缝合撕裂的前下盂唇复合体，若盂唇缺失则将松解开的盂肱中下韧带和前方部分关节囊缝合于缺失部位，向上提拉拟缝合组织，后方通道过线后于前方通道进行打结、推结操作。再于2∶30、3∶30钟位置重复以上操作。再次探针探查盂唇修复程度及关节稳定性均满意，不放置引流，吸净关节内液体后给予罗哌卡因进行局部浸润，全层缝合切口，无菌敷料覆盖，术毕。

图1无水技术下肩关节镜盂唇修补术(a.无水状态下关节内建立前上通道；b.无水状态下建立前方通道；c.无水状态下探查肩关节盂唇损伤情况；d.前上通道观察下显示盂唇关节囊复合体撕裂)

1.3 术后处理 术后应用外展枕支具将患肩关节外旋0°固定6～8周，期间允许去除支具进行患肢功能锻炼以及日常活动。术后第2天即开始肩关节被动“钟摆”练习等被动练习以及患肢等长收缩等主动练习，卧床时抬高患肢。术后1周开始患肢前屈及45°以内的外展活动，2周开始加大活动量，4周开始外展位适度外旋训练，6周0°适度外旋训练，8周可加强外旋训练强度，12周恢复正常日常活动。

1.4 观察指标 记录并比较两组患者手术时间、用水量、切口长度、切口愈合率、疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)、住院时间，以及末次随访Rowes评分、美国加州大学肩关节评分系统(University of California at Los Angeles shoulder scores，UCLA)评分[3-4]。

2 结果

无水组患者手术时间明显短于常规组，术中用水量明显少于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者切口长度、术后VAS评分、住院时间，以及末次随访UCLA评分、Rowes评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。两组患者均未出现再脱位、感染、深静脉血栓等并发症。

组别手术时间/min术中用水量/ ml术后VAS评分/分住院时间/dUCLA评分/分Rowes评分/分切口长度/cm常规组62.0±21.37 920.2±2 120.31.9±0.68.1±3.691.4±6.194.6±3.52.1±0.4无水组46.1±18.45 010.4±1 400.52.1±0.57.9±3.292.1±5.995.1±3.22.2±0.5P值<0.05<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

3 讨论

肩关节是人体中易发生脱位的关节，前脱位在肩部运动损伤中较为常见，发生率约2%[5-6]。有研究报道，初次脱位及复位过程中导致的前下盂唇韧带复合体损伤发生率为87%～100%[7-10]。反复脱位后，关节慢性不稳状态导致的创伤性关节炎严重影响患者生存质量。既往Bankart损伤修复手术是切开直视下进行，虽修复效果较好，但切口大、出血多、损伤重，术野不清晰。因关节镜具有小切口、恢复快、出血少、损伤小等优点，肩关节镜下Bankart损伤修复术的应用逐渐增多。因关节镜手术常全程在生理盐水灌注下进行操作，随之也会产生一些问题,特别在基层医院时常发生，如没有3 000 ml盐水，用500 ml盐水替代，频繁更换盐水袋；盐水挂于手术室天花板时挂钩断裂；3 000 ml盐水准备不足；灌注压力过高导致关节肿胀明显、血压控制不好使灌注压力波动造成术野不清晰、盐水自切口外流浸湿无菌手术单、流淌至手术室地面、浸湿手衣等。

“无水技术”核心理念是在意识上节约用水，并进行“统筹规划”，运用统筹兼顾的基本思想，对错综复杂、种类繁多的工作进行统一筹划。在技术操作方面，铺完无菌手术单后，术者即可进行切皮及后续手术操作，至全部3个通道建立完成，这个过程均可处于无水状态下操作，护师及助手可在此期间完成入水管安置等工作。在此期间，关节内出血量非常少，利用双阀镜鞘(第1阀为进水管接口、第2阀为出水或吸引器接口)的第2阀以50 ml空针注入空气扩张肩关节，类似腹腔镜中的人工气腹技术，不会影响前上和前方通道的建立，在以上步骤中可不使用等离子刀或射频刀松解或去除关节内组织。目前，在助手熟练掌握该技术进行配合的情况下，可将手术进行到松解前下关节囊-盂唇复合体，其后受限于50 ml空针的空气灌注稳定性，手术在无水状态下操作极为困难。本研究发现，无水组患者手术时间明显短于常规组，术中用水量明显少于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者切口长度、切口愈合率、术后VAS评分、住院时间，以及末次随访UCLA评分、Rowes评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者均未出现再脱位、感染、深静脉血栓等并发症。这说明在保证两组患者临床疗效的同时，无水技术具有一定优势。且既往研究中，曾提出“非牵引技术”[11]，“无水技术”结合“无牵引技术”将更进一步降低关节镜下Bankar损伤修复术的设备需求。

综上所述，在严格把握适应证和熟练掌握该技术的前提下，无水技术在肩关节前脱位关节镜修复术中应用可达到满意疗效，其在缩短手术时间、减少用水量方面具有明显优势，利于患者康复。