快速康复外科理念指导下肩关节镜治疗肩袖损伤疗效观察

那俊夫， 杨鸫祥， 武 玉， 刘欣伟， 项良碧

1.辽宁中医药大学附属医院 骨科，辽宁 沈阳 110032；2.北部战区总医院 骨科，辽宁 沈阳 110016

肩袖损伤是肩部常见疾病，肩关节镜治疗肩袖损伤的技术日益成熟，其主要优点为创伤小、尽可能保留肩袖的解剖完整性及生物力学[1-4]。快速康复外科(fast track surgery，FTS)理念的主要研究方向是体液代谢平衡、术后免疫及炎症反应、镇痛方式和药物治疗[5-6]。FTS的目的是通过多学科合作促进术后恢复，以缩短住院时间、改善术后疼痛等，加速术后患肢功能恢复。本研究旨在探讨FTS理论指导下，肩关节镜治疗肩袖损伤患者的临床疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2014年1月至2017年12月收治并诊断为肩袖损伤的68例患者为研究对象，均行关节镜手术治疗。其中，男性43例，女性25例；年龄28～76岁，平均年龄(38.6±5.4)岁；损伤部位，左侧37例，右侧31例。纳入标准：(1)临床症状及体征提示肩袖损伤；(2)可耐受手术及麻醉；(3)可配合术后康复训练；(4)未见中枢及周围神经、血管损伤。排除标准：(1)合并慢性疾病，身体条件较差，不能耐受手术；(2)肩部接受过其他手术治疗；(3)不能配合术后康复训练；(4)肩关节不稳；(5)患有精神类疾病，不能配合治疗；(6)存在中枢及周围神经、血管损伤。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 围术期处理 入院前对患者心理、营养及精神状态进行评估。充分沟通了解患者预期效果，告知患者FTS具体措施，预计的住院费用及时间，术后可能出现的并发症。手术者、康复师、护师及患者共同制定治疗及康复计划，争取患者主动配合术后康复，增强康复信心，减轻心理顾虑并签署手术治疗知情同意书。 术前2～3 h，给予10%葡萄糖250 ml，糖尿病患者给予5%糖盐水250 ml，禁止其他食物和水的摄入。手术前夜及术前1 h，口服塞来昔布0.2 g超前镇痛，奥美拉唑40 mg预防消化道应激反应。术中保温毯保温，肩关节镜下微创手术，灌注冲洗液提前水浴加温至36.5℃。控制性降压，收缩压90～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压60～70 mmHg。鼓励术后饮食，预防恶心、呕吐等不适，术后6～8 h开始进流质饮食，半流质饮食逐渐过渡到普食。术后多模式镇痛，口服塞来昔布，连续3 d给予双氯芬酸钠注射液静脉注射，不给予自控镇痛泵，患肩每8 h予以冰敷45 min/次，每晚口服艾司唑仑10 mg/次，进行睡眠干预。限制围术期液体输入量，尽早无痛状态下在康复医师指导下行早期功能锻炼。

1.2.2 手术治疗 术前患者行常规体格检查、肩关节MRI及肩关节稳定性相关检查。患者手术均采用全身麻醉，患肢取侧卧位，予局部常规消毒、铺巾。取肩关节后侧“软点”、前方、前外侧入路，常规置入通道后，镜检关节腔内，清理增生之滑膜及游离组织，显露损伤断裂的肩袖。逐层缝合切口，常规镜检缝合处，未见异常后，关节腔内注射玻璃酸钠1支，关节周围注射罗哌卡因2支。不留置引流管，手术结束时拔除尿管。术后行患肩MRI或DR检查，以观察手术结果。见图1。

1.2.3 术后康复训练 术后随即应用外展支具固定肩关节，将肩关节固定致外旋位0°，固定时间为6～8周，固定期间告知患者积极行功能锻炼以及日常生活必须的活动。术后次日嘱患者被动行肩关节“钟摆”锻炼，同时，增加患肢等速肌功能锻炼。注意抬高患肢，术后1周即保证患肩在45°以内外展活动及前屈活动。此后，每隔2周增加患肢活动范围；12周后，恢复正常日常活动水平。

图1术前、术中及术后情况(a.术前MRI，可见肩袖损伤；b.术中镜下视野修复损伤；c.术后DR检查可见内固定物)

1.3 观察指标 记录患者住院时间、术后不良反应及并发症发生情况。采用Constant-Murley评分[7]评估术后1个月及末次随访时肩关节疼痛、功能活动、活动度及肌力情况，总分100分。

2 结果

2.1 手术情况及预后 本研究患者均成功完成手术，无感染及血管、神经损伤等手术相关的并发症发生。术后，切口均甲级愈合，平均住院时间为(8.26±1.84)d，住院期间定期换药处理。患者术后14 d门诊复查拆线，围术期未见明显不良反应。术后随访12～18个月，平均(14.52±2.46)个月。术后随访时，患者肩关节活动度及活动功能均明显改善。典型病例见图2。

图2 患者男性，右侧肩袖损伤，术后1个月随访时见患肢功能良好

2.2 肩关节Constant-Murley评分情况 末次随访时，患者疼痛、肩关节活动度、功能活动、肌力及肩关节Constant-Murley总评分均较术后1个月明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

评估时间疼痛肩关节活动度功能活动肌力总评分术后1个月8.82±1.1812.90±1.2127.31±1.4516.31±1.6975.12±2.93末次随访13.05±1.1418.41±1.0638.00±1.0523.51±1.1692.97±2.12t值36.5227.4277.7923.4065.32P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

3 讨论

目前，肩关节镜治疗肩袖损伤的疗效已得到认可[8]，但肩关节镜修复韧带损伤术后，短时间内肩关节功能恢复较慢，且术后疼痛缓解不理想[9]。有研究报道，在FTS理论指导下治疗冻结肩患者取得较好疗效，通过FTS治疗的患者患肢功能恢复情况、住院时间等较传统疗法明显改善[10]。FTS理念的核心内容是通过循证医学优化围术期操作，加快术后康复，减少围术期可能产生的不良反应及术后并发症，缩短住院时间[11]。

本研究对术前禁食水、超前镇痛、术中保温、术后睡眠情况、围术期体液代谢情况、术中及术后导尿管使用、术中微创处理等方面进行研究，制定个体化诊疗方案。有研究报道，术前禁食水会导致胰岛素抵抗的增加[12]。本研究中，给予普通患者10%葡萄糖盐水250 ml静点、糖尿病患者5%葡萄糖盐水250 ml静点，禁食水约6 h，术中加强护理，患者未发生误吸、呕吐等并发症，且明显降低胰岛素抵抗的发生。“超前镇痛”是通过提前干预、阻止或减轻中枢神经的致敏作用和感受损伤的冲动传入，从而减轻术后疼痛、减少镇痛药物的使用、延长镇痛时间。本研究中，患者均采用超前镇痛，术前1 h予口服塞来昔布0.2 g超前镇痛，以提高患者疼痛阈值，并将其维持在较高水平；术中给予肩关节周围利多卡因局部浸润麻醉；术后予塞来昔布口服、双氯芬酸钠肌肉注射联合镇痛，并常规给予患肩局部冷敷，同时，视患者情况给予艾司唑仑口服以促进患者睡眠。患者术后可尽早功能锻炼，明显减少卧床时间，有利于术后肩关节功能恢复。李丽萍[13]研究报道，术中保温措施可促进患者苏醒、减少术后机体内环境紊乱、减少术后引流量等。本研究术中给予患者保温毯，注射用液及灌流液均以水浴法加热到36.5℃，患者术中未出现寒战、心律失常等低体温导致的并发症，术中反馈良好。本研究也重视了围术期体液控制，根据患者自身情况，制定详细补液量，减少补液对心血管系统产生的压力及对内环境稳态的影响，减少输液反应发生率[14]。Davis等[15]研究发现，术后及时拔除导尿管可有效缩短患者卧床时间，同时，早期离床也可降低关节周围水肿的发生、关节周围组织粘连，有利于肩关节功能恢复。

本研究患者均成功完成手术，无感染及血管、神经损伤等手术相关并发症发生。术后切口均甲级愈合，平均住院时间(8.26±1.84)d。末次随访时，患者肩关节活动度及活动功能均明显改善；疼痛、肩关节活动度、功能活动、肌力及肩关节Constant-Murley总评分均较术后1个月明显改善。这说明该方法可较好的恢复肩关节功能及稳定性，明显减轻肩关节疼痛，提升肌力，改善肩关节活动情况。

综上所述，FTS理念配合肩关节镜治疗肩袖损伤疗效明确，明显缩短住院时间、减少术后并发症及不良反应，患者末次随访时肩关节Constant-Murley评分明显改善，患肩功能恢复理想。