小卒中静脉溶栓预后的影响因素分析

赵松耀 窦海玲 李世泽

郑州大学附属郑州中心医院，河南 郑州 450000

应用组织型纤溶酶原激活剂(tPA)静脉溶栓已被广泛接受[1-3]。近年来，小卒中静脉溶栓治疗有效性和安全性受到广泛关注[4-9]，2016年美国心脏协会、美国卒中协会(AHA/ASA)及2018年中国急性缺血性脑卒中诊治指南对轻型致残性卒中建议静脉溶栓治疗。很多因素可能与静脉溶栓后预后有关，如年龄、高血压、糖尿病、房颤、溶栓前NIHSS评分、到院与静脉溶栓时间(DNT)等[10-12]。研究提示，糖尿病、颈内或大脑中动脉闭塞为影响溶栓预后的独立危险因素[12-13]。但缺血性脑卒中为不同病因组成的综合征，具有很强的异质性，不同亚型脑卒中患者治疗措施及预后均有明显差别[14]。

有关小卒中患者静脉溶栓研究不多，尚缺乏影响其预后的相关研究。本研究针对小卒中患者不同CISS病因分型，研究静脉溶栓后影响预后的可能因素，希望为今后的临床决策提供帮助。

1 资料与方法

1．1登记资料前瞻性连续登记2015-12—2018-08郑州大学附属郑州中心医院卒中中心接受阿替普酶静脉溶栓的患者。来院NIHSS评分<4分为小卒中[14]，分为大动脉粥样硬化、穿支动脉病变、心源性脑栓塞、其他原因、不明原因5型[14-15]。

本次研究设计了病例报告表，包括临床表现、病史、国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分和改进的Rankin Scale(mRS)评分、抗血小板药物和抗凝治疗、体格检查、实验室检查、心电图、超声(心脏、颈)、影像学检查、发泡试验等[15]。

1．2随访NIHSS评分是由经过统一培训的神经内科医师进行评估，发病后6个月的预后由1名神经科医师使用mRS评估。通过电话进行随访。结果分为良好(mRS 0～1)与不良结局(mRS 2～6)[16]。

1．3统计学分析利用SPSS 16.0软件包进行统计分析。单因素分析时，连续变量用t检验，分类变量用卡方检验。最后提取出影响预后的危险因素应用Logistic回归分析进行独立预测因子分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共387例接受静脉溶栓的小卒中患者纳入本研究，2019-02随访全部完成。男213例(55.04%)，女174例(44.96%)，年龄(63.02±10.12)岁，静脉溶栓前NIHSS评分(2.50±1.02)分，发病到给药时间(35.26±10.32)min，发病6个月时306例(79.07%)取得良好结果，81例(20.93%)出现不良结局，其中死亡2例(0.52%)。见表1、2。

对影响小卒中静脉溶栓预后的单因素分析显示，男性、高血压、糖尿病、房颤、吸烟、高同型半胱氨酸血症、入院NIHSS评分及CISS分型为穿支动脉病变型或大动脉粥样硬化型或不明原因型为影响6个月预后的危险因素；对这些危险因素进行多元Logistic回归分析显示，穿支动脉病变类型、大动脉粥样硬化类型对小卒中患者静脉溶栓后6个月的不良预后独立相关。见表2。排除混杂因素干扰后，小卒中患者进行CISS分型对静脉溶栓后6个月预后有预测意义，相对而言，穿支动脉病变型小卒中预后较好，大动脉粥样硬化型预后较差。

3 讨论

小卒中患者以前经常被排除在静脉溶栓适应证外，其中一个很重要原因是这些患者不论是否接受静脉溶栓治疗都能获得较好预后[17-18]，似乎没有必要承担静脉溶栓所带来的出血风险。其实小卒中患者预后并没有想象中那么良好，研究显示，未溶栓治疗的小卒中患者，30%出院时神经功能缺损症状未完全恢复[19-20]。

中国缺血性卒中亚型(CISS)是以TOAST病因分型为基础，结合近年来最新研究进展而设计的包括病因和发病机制的分型，目的是为了指导临床规范治疗[21]。小卒中同样包括不同的病因和发病机制，这是否也提示临床预后的不同，本研究正是为探讨小卒中患者静脉溶栓后的预后影响而设计。

表 1 小卒中静脉溶栓患者预后的单因素分析

表 2 小卒中静脉溶栓患者预后的多元Logistic回归分析

本研究表明，小卒中静脉溶栓安全有效，79.07%小卒中患者静脉溶栓后获得良好结局，较文献报道不溶栓者结局要好。CISS分型结果显示，穿支动脉病变最常见，且这类患者静脉溶栓预后最佳。而大动脉粥样硬化型小卒中患者静脉溶栓后预后较差，提示临床工作中要加强对小卒中患者病因的筛查，且要早期识别高危致残性小卒中患者，积极干预危险因素及药物治疗，从而减少不良预后[22-28]，具有针对性的指导意义。

本研究有局限性，是单中心、以医院为基础的研究，未来需要更大样本量的前瞻性研究。总之，小卒中静脉溶栓安全有效，小卒中患者CISS病因和发病机制分型与预后独立相关，相对而言，穿支动脉病变型小卒中较其他类型静脉溶栓后预后较好。