氟比洛芬酯联合罗哌卡因棉球用于小儿扁桃体术后镇痛的观察

弓胜凯 艾 英 应 亮 方建超

郑州大学第一附属医院麻醉科，河南 郑州 450052

慢性扁桃体炎症在儿童中的发病率很高，长期的扁桃体炎症导致扁桃体增生肥大会影响患儿的睡眠通气，长期下去会影响儿童的面貌，智力发育等[1-3]。对于扁桃体肥大最有效的是手术治疗[4-6]。小儿扁桃体切除术后疼痛一般较剧烈，多年来国内外一直在探索最佳的镇痛模式[7-10]，但目前最佳的术后镇痛模式尚不清晰。本研究通过NSAIDs类药物氟比洛芬酯(凯纷)联合长效局部麻醉药罗哌卡因术后表面麻醉用于小儿扁桃体切除术后镇痛效果的观察，为临床减轻患儿术后疼痛提供参考。

1 资料与方法

1．1一般资料选择2017-08—2018-08在郑州大学第一附属医院行全麻下双侧扁桃体切除术的患儿60例，男39例，女21例，年龄6～12岁，体质量15～45 kg，ASA分级Ⅰ级。入选标准：患儿无先天性心脏病、肝肾疾病、内分泌疾病以及一些遗传性免疫缺陷病，智力发育正常，近期无急性感染、肺炎，服用非甾体消炎镇痛药，无麻醉药过敏史，凝血功能正常。采用随机数字表法分为3组，RF组：氟比洛芬酯(1 mg/kg)+罗哌卡因棉球；R组：生理盐水+罗哌卡因棉球；F组：氟比洛芬酯(1.5 mg/kg)+生理盐水棉球。3组一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1．2麻醉方法本研究通过医院伦理委员会批准，且与患者家属签订知情同意书。术前常规禁饮禁食，所有患儿无术前用药，入室前在麻醉准备间开放好外周静脉通路，清醒入室，常规监测ECG、NIBP、 HR、 SPO2。麻醉诱导：静脉推注丙泊酚1～2 mg/kg，芬太尼2～3 μg/kg，顺式阿曲库铵0.15～0.25 mg/kg，阿托品0.1 mg/kg，地塞米松0.1 mg/kg。待患儿意识消失肌松完全后行气管插管机械通气，维持PETCO2在35～45 mmHg。麻醉维持：七氟醚2%～3%，瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min)，术中根据心率血压适度调整，维持麻醉平稳。手术开始前15 min，RF组静注氟比洛芬酯1 mg/kg，F组静注氟比洛芬酯1.5 mg/kg，R组静注生理盐水1 mg/kg。在扁桃体切除且创面冲洗吸引干净后，RF组和R组均用0.5%罗哌卡因8～10 mL充分浸泡的棉球2个，保证棉球的大小、浸泡的程度均等，分别紧紧填塞于两侧的扁桃体窝5 min，严格记录棉球的个数，5 min后立即取出棉球，核对棉球的数目完整，取出开口器，结束手术。同样，F组用生理盐水浸泡的棉球填塞取出。所有的操作由同一不知情的手术大夫操作完成。手术结束前10 min停止瑞芬太尼和七氟醚的输注。将患儿带气管导管转送入PACU，由同一不知情的PACU麻醉护士和麻醉医生负责术后苏醒并监测记录患儿情况。

1．3观察指标记录患儿的性别、年龄、体质量、手术时长、完全苏醒时间、住院时间；分别采用VAS评分[11](评分标准：0 分为完全无疼痛；1～3 分为轻度疼痛；4～6 分为中度疼痛；7分以上为重度疼痛；10分为难以耐受的疼痛)记录患儿在苏醒即刻(T0)、30 min(T1)、2 h(T2)、4 h(T3)、6 h(T4)、8 h(T5)、12 h(T6)、24 h(T7)的VAS评分，当 VAS 评分>4分时，追加曲马多1～2 mg/kg，并观察术后苏醒期躁动，术后24 h内恶心、呕吐、呼吸抑制以及追加镇痛药的时间和例数。

2 结果

2．1与RF组比较R组和F组术后T0～T7各时点的疼痛评分高于RF组；R组和F组相比，R组T0～T4的疼痛评分低于F组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2．2与RF组比较R组和F组术后首次追加镇痛药的时间短于RF组(P<0.05)，追加镇痛药的例数多于RF组(P<0.05)；与F组比较，RF组和R组发生苏醒期躁动的例数低于F组(P<0.05)。见表3。

2．33组术后并发症比较3组术后并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

3 讨论

扁桃体区神经血流分布丰富，25%～50%患儿切除后存在中至重度疼痛[12-13]。有研究指出，小儿神经系统发育不全，感觉传导通路中神经髓鞘发育不完善，神经元兴奋性较低，对疼痛更敏感耐受差[14-17]。剧烈的疼痛会影响患儿术后进食和睡眠，严重可能诱发感染、出血甚至二次手术等并发症[18-21]。因此，有效的术后镇痛十分重要。

表1 3组一般情况比较

表2 3组VAS评分比较分)

注：与RF组比较，aP<0.05；与R组比较，bP<0.05

表3 3组术后镇痛药使用情况和苏醒期躁动情况比较

注：与RF组比较，cP<0.05，dP<0.05；与F组比较，eP<0.05

表4 3组术后并发症比较 (n)

多模式镇痛主要使用不同方法及不同机制药物通过阻断伤害性刺激的产生、传导、受体各个阶段达到更好的镇痛效果，同时又能减少药物的使用量[22-25]。氟比洛氛酯是目前临床上常用的非甾体类消炎镇痛药，超前应用能达到较好的镇痛效果，而且不良反应发生率低[26-28]。研究[29]报道，在小儿扁桃体切除患儿超前使用1.5 mg/kg的氟比洛氛酯可以达到良好的术后镇痛作用。但研究指出[30]，凯纷单次注射维持时间短，仅能维持6 h左右，而ERIKSSON等[31]报道，扁桃体切除术后疼痛主要在术后24 h内，以后疼痛逐渐减轻。因此，单次的术前注射凯纷不能完全满足扁桃体切除患儿术后镇痛的要求。有报道指出[32]，NSAIDs类药物具有”封顶效应”，单独应用效果不理想。既往研究表明[33-35]，局部用长效的酰胺类局麻药罗哌卡因在LC术后腹壁切口浸润可以减轻术后即刻疼痛，减少镇痛药的用量，缩短患者住院时间。研究[36-37]指出，罗哌卡因用于咽扁切除术患儿适宜浓度为0.5%，镇痛效果好。但研究指出[38-40]，单独应用罗哌卡因仅能减轻局部疼痛4～6 h，12 h后作用已不再明显，且不能抑制术后血液中的炎症反应[41]，待其作用减退疼痛会再次出现，给患儿带来痛苦。

本研究显示，RF组在术前使用1 mg/kg凯纷超前镇痛的基础上，联合使用0.5%的罗哌卡因棉球扁桃体切除创面的局部麻醉，可明显降低患儿术后24 h内的疼痛程度，疗效超过了其本身的药理作用时间，术后24 h内患儿的VAS疼痛评分均值低于F组和R组。可能原因：(1)凯纷是以脂微球包裹的靶向镇痛药，超前镇痛可防止中枢和外周敏化，抑制前列腺素合成达到消炎镇痛作用[42-43]，既增强阿片类药物作用，减轻疼痛刺激的产生，也可降低血液中免疫介质缓激肽等水平的升高；(2)局麻药可通过黏膜吸收，阻滞黏膜下的神经末梢，阻断痛觉纤维的传导，不仅可以减轻疼痛，缓解咽部的充血肿胀，而且减轻咽部异物感[44-46]；(3)研究证实罗哌卡因有轻度收缩血管的作用，表面应用可缓解局部充血肿胀，减轻咽部刺激还可促进创面止血[47-48]；(4)凯纷联合罗哌卡因，既减少了凯纷的用量，其多通路的镇痛作用减轻血液中的炎症水平使镇痛效果加强[49]。

本研究还显示，RF组镇痛作用在24 h后阶段已不明显，但与F组和R组比较，镇痛作用已明显延长。术后3组追加镇痛药的比较来看，R组追加镇痛药的例数高于RF组，且首次追加时间接近于罗哌卡因的作用时间；F组虽首次追加镇痛药的时间延后，但从VAS评分均值来看其镇痛效果弱于RF组和F组，可能与罗哌卡因阻滞黏膜下痛觉神经传导有关。另外，研究[50]报道，罗哌卡因局部浸润还可有效降低小儿全麻扁桃体切除术后苏醒期躁动，本研究也显示出RF组与R组术后苏醒期躁动发生率低与F组，与其研究一致。

凯纷联合罗哌卡因棉球表面麻醉的多模式镇痛可明显减轻扁桃体切除小儿术后24 h内的疼痛，也可减少非甾体药物的使用率，效果确切。