正念认知训练对神经外科患者ICU综合征的干预效果

金 焰 单丹丹

郑州大学附属郑州中心医院，河南 郑州 450007

ICU综合征也称ICU精神障碍、ICU谵妄，是指患者在ICU监护过程中出现的在认知、心理和躯体方面的一系列功能障碍，即以精神障碍为主、兼具其他表现的一组临床综合征[1-5]。患者在监护室停留时间越长，ICU综合征的发病率越高。个体原因(如年龄、性别、性格、疾病程度等)，环境因素(如无家属陪护、病房环境封闭陌生)，临床治疗因素(如麻醉药、镇痛药、抗心律失常药的使用，长时间卧床、制动，呼吸机辅助呼吸、频繁的护理操作，以及噪声、灯光刺激等)，睡眠剥夺，心理因素(如对疾病和医疗过程的惧怕、自我控制能力的丧失等)均可导致患者发生ICU综合征[6-9]。ICU综合征严重影响患者的康复及预后生活质量，并在出院后长期影响患者及其家庭[10-13]。本文选取2017-03-2018-02郑州市中心医院神经外科入住ICU的96例综合征患者，评价正念认知训练在神经外科患者ICU综合征中的效果。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2017-03-2018-02郑州市中心医院神经外科入住ICU的96例综合征患者，纳入标准：(1)所有患者伴不同程度的ICU综合征；(2)患者家属知晓本次研究。 排除标准：(1)肝、肾功能不全者；(2)语言障碍和肢体障碍者。本次研究经医院伦理委员会批准同意。

采用随机数字表分为2组各48例，观察组男26例，女22例，年龄44～82(61.45±6.64)岁。对照组男21，女27例，年龄48～80(59.6±6.84)岁。2组年龄、性别等一般资料比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法对照组采取常规护理干预，观察组在对照组的基础上辅以正念认知训练。常规护理干预包括健康宣教、心理指导和生活护理。在健康宣教方面，向患者或是家属讲解ICU综合征相关信息，使患者对综合征有一定的掌握，积极配合护理人员的工作。在心理指导方面，通过对患者心理状态的了解，为患者播放轻缓音乐，积极与患者进行沟通，缓解其不良心理情绪。在生活护理方面，护理人员定期对患者的病房进行消毒清洁，更换床单和被罩。

正念认知训练具体如下：(1)掌握患者基本信息，为患者制定训练方案，明确患者的年龄、病情、习惯、心理状态，积极与其进行沟通，感知内心感受，且熟悉患者当前的诊断与治疗情况。护理人员要向患者及家属讲述正念认知训练的内容、注意事项等，并根据患者的个体情况对其实施焦虑、抑郁、精神状态和睡眠质量评分。制定个体化的8d的正念认知训练。(2)每天正念认知训练的时长90 min，训练时间为每天12：00～13：00。训练第1天：进行全身扫描，用时60 min左右，同时用30 min来分享扫描感受。训练第2 天：进行全身扫描，时间40 min；指导患者采取正确的卧床姿势和呼吸方法，用时20 min，分享感受30 min。训练第3天：采用正确的卧床姿势与呼吸方法训练30 min；护理人员指导其开展3 min的呼吸空间练习，练习15 min，记录不愉快事件，形成日历表用时15 min，分享感受30 min。训练第4天：采用正确的卧床姿势与呼吸方法训练30 min；训练患者对愉快情绪和不愉快情绪进行体会，用时10 min；护理人员指导下患者开展呼吸空间练习，用时3 min，练习10 min；分享感受30 min。训练第5天：采用正确的卧床姿势与呼吸方法训练30 min；呼吸空间练习，用时10 min；探索内心的困境20 min；同时分享感受30 min。训练第6天：在内心困境探索的基础上，对身体、声音、呼吸等实施正念练习，练习40 min；开展呼吸空间练习，用时3 min，练习10 min；打开思维之门时间10 min；分享感受用时30 min。训练第7天：根据患者思维之门的打开情况，指导其正念冥想30 min；对身体、声音、呼吸等实施正念练习30 min；开展呼吸空间练习，用时10 min；分享感受20 min。训练第8天：每天12：00～13：30之外其他时间段，选择相对可靠的正念联系，完成对正念认知训练的巩固。(3)对正念认知训练进行反复巩固。在完成为期8d的正念认知训练后，护理人员注意观察患者的心理情绪和认知功能障碍变化情况。实施1个月的正念认知护理后，评价患者的焦虑、抑郁情绪、认知功能和睡眠质量等。

1．3观察指标干预前后采用五因素正念问卷(five facet mindfulness questionnaire，FFMQ)、焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)对2组患者进行评定，并进行对比分析[14-16]。治疗后评估2组患者的护理满意度。

1．3．1 五因素正念问卷(five facet mindfulness questionnaire，FFMQ)：共39个条目，包括观察、描述、觉知地行动、不判断、不反应5个分量表。采用1(一点也不符合)～5(完全符合)5点计分，总分为各分量表得分之和，总分越高正念水平越高。本研究量表的内部一致性信度为0.71～0.90。

1．3．2 焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)：按照中国常模结果，SAS标准差的分界值为50分，轻度焦虑：SAS评分50～59分；中度焦虑：SAS评分60～69分；重度焦虑：SAS评分>69分。

1．3．3 抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)：含有20个项目，分为4级评分。SDS总粗分的正常上限41分，分值越低状态越好。标准分为总粗分乘以1.25后所得的整数部分。我国以SDS标准分≥50为有抑郁症状。按照中国常模结果，SDS标准分的分界值为53分，轻度抑郁：SDS评分53～62分；中度抑郁：SDS评分63～72分；重度抑郁：SDS评分>73分。

2 结果

2．12组训练前及训练1个月后FFMQ评分比较训练前2组各问卷得分差异均无统计学意义(P>0.05)。训练1个月后，2组FFMQ总分、正性情绪得分、增加积极情绪的能力得分均高于训练前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2．22组训练前及训练1个月后SAS、SDS评分比较训练前2组SAS、SDS评分对比差异无统计意义(P>0.05)；训练1个月后2组SAS、SDS评分与治疗前对比差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组评分SAS、SDS较对照组改善更为显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2．32组患者护理满意度比较训练1个月后观察组护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

ICU综合征的临床表现有谵妄、ICU获得性衰弱(ICU-AW)、废用性肌萎缩(sarcopenia)、思维紊乱、焦虑、抑郁、睡眠剥夺、记忆力减退、注意力不能集中、行为异常、智能障碍以及其他临床症状[17-21]。因此，对于ICU综合征患者，要严密观察病情变化，改善病房环境，增强患者舒适度，提高操作技能以消除患者的顾虑，同时对清醒患者详细介绍ICU的环境，尽量减少约束带的使用，增加护患沟通，鼓励患者家属加强对患者的关注与交流，参考对患者的心理护理，提高患者的自理能力[22-26]。目前，为改善ICU综合征患者的生活质量，临床通常采用常规护理对患者进行干预。

表1 2组FFMQ评分比较

表2 2组训练前及训练1个月后SAS及SDS评分比较

表3 2组患者护理满意度比较 [n(%)]

镇痛镇静谵妄(PAD)指南建议，对所有成年ICU患者进行疼痛监测(+1B)，患者接受有创或可能引起疼痛的操作前，预先镇痛和(或)非药物干预以减轻疼痛(B)，维持轻度镇静缩短机械通气时间及ICU住院时间可以改善患者预后，对于接受通气的ICU患者，建议使用非苯二氮类镇静药物(丙泊酚或右美托咪定)，且镇痛优先于镇静[27-30]。PAD建议对成年ICU患者进行谵妄的常规监测，对于有谵妄风险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，右美托咪定较苯二氮类药物更能减少谵妄的发生率，可以鼓励患者早期活动以减少谵妄的发生或缩短谵妄持续时间(+1B)[31-34]。改善患者睡眠，包括优化环境、控制光线和噪声、集中治疗保护患者的睡眠结构完整，同时强调个体户镇静，依靠浅镇静维持器官功能，较快脱离镇静而转出ICU，从而获取较好预后。本研究显示，正念训练能显著增加正性情绪，显著改善患者的心境，提高正念水平、情绪弹性及增加积极情绪的能力[35-39]。

2ABCDE bundle推荐识别和干预潜在危险因素，改善环境，撤销不必要的监测和导管，增加情感交流，鼓励家庭成员早期介入，参与ICU的日常治疗护理工作中[40-43]。正念是来自于佛教的修行方式，主要强调的是有意识且不带批判性的觉察当下，可以缓解焦虑、抑郁等心理情绪问题和人际沟通和功能障碍等意念控制[44-45]。ICU综合征患者的主要症状包括意识障碍、认知功能障碍减退等。护理人员以患者为护理中心，以正念认知训练为核心理念，充分发挥其主观能动性，对患者的正念认知观念进行训练[46-55]。

3eCASH强调早期实施、普适性、简化并改进以患者为中心的护理，若镇痛和浅镇静不能使患者平静，尽量避免出现不足与过度镇静的不良反应。推荐镇痛是前提，提倡多模式镇痛，尽量减少苯二氮类药物的用量，查明引起躁动的原因，以避免不必要的镇静。正念认知训练能够缓解患者的不良情绪，并改善患者的认知功能与睡眠质量情况，可以充分提高患者对护理人员的满意度。