某院全肠外营养不合理用药的分析

李 莹 李 晖

（广东省茂名市人民医院药剂科，广东 茂名 525000）

肠外营养支持在临床的应用越来越广泛，已成为术后或危重患者的综合治疗措施之一[1]。全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）是由碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、电解质、多种微量元素、维生素和水等按一定的比例混合而成的一种制剂，可以经静脉途径提供机体每日所需的能量和营养物质，有助于改善患者的功能状态，降低并发症的发生率[2-3]。由于肠外营养处方比较复杂，为确保静脉用药的有效性和安全性，某院静脉用药配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）药师严格按照处方审核前置的要求，从糖脂比、热氮比、配伍等方面对医师开具的TPN医嘱进行审核，保障患者用药安全。本文对该院2018年1～12月的肠外营养不合理用药情况进行统计分析，为临床合理使用TPN提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料：通过PIVAS系统收集该院2018年1～12月审核的肠外营养医嘱，共481例，患者主要来自胃肠外科、肝胆外科、胸外科、肿瘤科等。

1.2 方法：根据药品说明书、《肠外营养临床药学共识》（广东药学会）、《临床肠外营养支持治疗》等指南，制订评价标准：糖脂比合理范围1∶1～2∶1，热氮比合理范围100∶1～200∶1[4]；一价阳离子浓度＜130～150 mmol/L，二价阳离子浓度＜5～8 mmol/L，氨基酸终浓度≥2.5%为宜，葡萄糖终浓度在3.3%～23%为宜[5]。采用回顾性分析方法，对收集到的TPN医嘱进行分析、归纳和总结。

2 结 果

481例医嘱中不合理用药医嘱307例，占63.8%，存在问题主要为成分比例不适宜，包括糖脂比不适宜、热氮比不适宜、阳离子超量、丙氨酰谷氨酰胺超量，其次还有配伍禁忌、重复用药、营养组分缺失、总液体量过少等，见表1。

表1 不合理医嘱类型及占比

3 讨 论

3.1 糖脂比不适宜：按照指南要求，TPN中葡萄糖和脂肪乳供能的适宜比例为1∶1～2∶1，通常需要根据患者的代谢状态调整比例，脂肪占比一般不超过60%。本次统计中发现，有86例医嘱糖脂比高于2∶1（28.0%）。经查阅原始病历得知，这些患者确实存在脂肪乳使用禁忌证，如血清三酰甘油浓度高于3 mmol/L，或肝内胆汁淤积等，所以限制脂肪的供给量。在严重疾病时，多数患者可能处于应激状态，容易出现胰岛素抵抗而血糖升高[6]，当葡萄糖的比例过高时应加入胰岛素来保证正常血糖浓度。值得注意的是，有52例医嘱糖脂比低于1∶1（16.9%），提示脂肪成为了机体的主要能量底物，可能导致脂质氧化代谢增加，容易出现血脂升高，甚至发生酮症酸中毒昏迷等[7]。

3.2 热氮比不适宜：氨基酸是人体内合成组织蛋白质及维持生理活动的基本物质，而足够的非蛋白热量对蛋白质的有效利用十分重要。合理的热氮比能降低机体蛋白的分解率，促进伤口愈合，调节免疫系统，达到正氮平衡[8]。TPN中推荐热氮比为100∶1～200∶1，本次统计中热氮比大于200∶1的处方有154例（50.2%），主要是由于总氨基酸量不足，这类处方中一般只加入1瓶250 mL复方氨基酸注射液（18AA-II或15-HBC），氨基酸终浓度＜2.5%。氨基酸浓度过低，对肠外营养液的缓冲能力差，导致脂肪乳不稳定，产生“破乳”现象。热氮比小于100∶1的处方有42例（13.7%），表明非蛋白能量过低。其根本原因是葡萄糖用量不足，可造成各器官不能正常新陈代谢，不利于患者康复。

3.3 丙氨酰谷氨酰胺超量：丙氨酰谷氨酰胺注射液是一种高浓度溶液，根据药品说明书，本品必须与5倍体积以上的含氨基酸的溶液相混合，而且通过本品供给的氨基酸量不应超过总氨基酸供给量的20%。本次研究中丙氨酰谷氨酰胺超量情况较为严重，有97例处方（31.6%）使用量超过全部氨基酸供给量的20%。究其原因是氨基酸用量不足，如处方中加入50 mL丙氨酰谷氨酰胺注射液（10 g）+250 mL 18AA-II（21.25 g），丙氨酰谷氨酰胺用量占32%。

3.4 阳离子超量：TPN中加入电解质输注可以预防患者出现电解质紊乱。离子浓度对脂肪乳的稳定性具有较大的影响。不合理医嘱中主要为Mg2+超量，较高浓度的阳离子可以中和其负电荷，消除乳粒间的排斥力，促使聚集融合成颗粒，当输入体内时粒径大于肺毛细血管管径，即可能增加肺栓塞的致命风险。

3.5 配伍禁忌：按先后顺序加入两种或两种以上的药物，配伍后药物的物理状态、化学稳定性可能会发生变化。混合配置时需将所有电解质加入葡萄糖中[9],如果各种盐类互不相容，就会生成结晶性小微粒，可能引发间质性肺炎、肺栓塞、肺衰竭等危及生命的严重不良事件。有些TPN中同时加入硫酸镁和葡萄糖酸钙,易产生硫酸钙不溶性沉淀。所以，为保证TPN稳定，除了少数经研究证实的药物，如西咪替丁、雷尼替丁、胰岛素等外，不推荐加入其他药品，如还原型谷胱甘肽、复合辅酶等与TPN组分配伍尚不明确，不宜加入其中。

3.6 重复用药：本次分析中有2.9%的医嘱重复用药，如处方中使用注射用脂溶性维生素（II）/注射用水溶性维生素组合1组，还加入注射用脂溶性维生素（Ⅱ）一支。说明书规定2瓶脂溶性维生素（Ⅱ）即可满足成人和11岁以上儿童每日需要量，而组合包装中已包含2支用脂溶性维生素（Ⅱ），这也属于超量使用。

3.7 营养组分缺失：TPN组分包括葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质和维生素等，不合理处方中主要是缺少氨基酸或脂肪乳。葡萄糖和脂肪乳双能源系统是肠外营养的最佳非蛋白质能量来源，可使机体的代谢更为安全有效，避免代谢并发症的发生[10]。适当的外源性氨基酸有利于维持氮平衡，而且氨基酸具有酸碱两性，对TPN中脂肪乳起到缓冲保护的作用。

3.8 总液体量过少：TPN的液体量应综合患者的生理功能计算提供，一般建议总液体量1500～3000 mL，利于维持营养液的稳定。

3.9 其他：个别医师由于医师临床工作繁忙，有时手误输入错误，如医嘱频次错误、剂量与数量错误等。

综上所述，该院的TPN处方仍存在诸多不合理的情况，原因可能是：临床医师缺乏对肠外营养合理用药的规范化指导，不重视各种营养成分的合理用量和配比。PIVAS药师应加强对不合理医嘱的药学干预，制订相应的防范措施，以减少不合理医嘱的发生率。定期对医师、护士进行相关专业知识培训，对不合理医嘱进行分析、归纳、反馈，积极参与制订肠外营养个体化用药方案[11]，发挥PIVAS药师的专业价值，促进临床合理用药。