精准医学在神经外科本科临床实习教学中的应用

严 峻 文 静* 陈海南 李希圣 黄乾荣 莫立根

（1 广西医科大学附属肿瘤医院神经外科，广西 南宁 530021；2 广西医科大学第一附属医院风湿免疫科，广西 南宁 530021； 3广西医科大学第一附属医院神经外科，广西 南宁 530021）

精准医学是应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术，结合患者生活环境和临床数据，实现精准的疾病分类及诊断，制定具有个性化的疾病预防和治疗方案[1]。2015年1月美国总统奥巴马首次提出了“精准医学计划”（precision medicine initiative，PMI），这标志着现代医学进入了一个新的医学时代[2]。精准医学的实质就是“个性化医学”，简单来说，精准医学就是要根据患者的个人特征，量体裁衣式地制定个性化治疗方案[3]。精准医学是继转化医学和循证医学之后逐渐形成的更为崭新的医学概念和医疗模式，它将在中枢神经系统疾病的诊断、治疗及预防方面实现精准化，最终将实现所有其他疾病的精准化诊断和治疗[3]。

脑肿瘤是神经外科医师的主要诊治对象，目前精准医学概念的介入必将是引领未来医学发展的一面旗帜[4-5]。作为医学事业的接班人，实习医师需要更好的理解精准医学的概念和应用。临床实习阶段是临床医学生培养的重要阶段，是医学生走向工作岗位必不可少的环节，这一阶段的培训好坏影响到学生今后能否顺利承担临床工作的成败，我们对在神经外科实习医师的基本情况和工作获益度进行了考察，实习医师普遍认为在临床实践中没有足够的发挥空间，对专业知识的学习不够深入，甚至不少实习医师觉得自己的工作没有获得感和重视度，认为实习医师在临床工作中没有用武之地，导致对学医的前景不看好，失去以往的工作积极性，在同学中滋生倦怠的工作情绪和懒惰的作风，严重影响了临床实习工作的开展和工作成效。但在新知识和新技术理念特别是精准医学的介入后，实习医师表现出较为强烈的求知欲和参与精神。本研究将精准医学的概念和教学模式在实习医师教学中推广，实现PMTM的转变，要求我们结合目前教学的现状，根据实习医师的条件和需求，结合教学所需的引导和鼓励手段，制定合理的教学流程。

1 对象与方法

1.1 研究对象：在我校学习外科学的本科临床专业的学生，2014级本科生12个班，每个班50人，我们采用随机抽取的方式抽取4个班，共200人实施“精准医学教学模式”（precision medicine teaching mode，PMTM），作为实验组；同样抽取4个班200人实施“传统医学教学模式”（traditional medicine teaching mode，TMTM），作为对照组。再将两组各班级随机分为5组，每组10人，各小组组长负责具体方案的实施和评分。两组都采用陈孝平主编的《外科学》第八版（人民卫生出版社）。

1.2 神经外科实习医师教学模式的改进。传统神经外科实习医师教学模式的流程为：①病史采集、体格检查；②入院常规头颅CT或MRI检查；③病历书写；④主治医师或主任医师查看患者进一步完善检查，鉴别诊断；⑤完善术前检查，评估手术风险，术前讨论确定手术和治疗方案⑥术前签字和沟通，术前准备；⑦实施手术；⑧术后管理⑨出院医嘱。

精准医学神经外科本科实习教学模式在传统教学模式的基础上，要求对患者进行精准化治疗，结合患者的生活环境、性别、年龄、教育背景、医保信息、基因分型和临床疾病分型等等进行综合性的评估，选择最佳的治疗方案。考虑到这些因素，我们在教学中作了必要的改进：①“精准化个体病史采集”是根据每个患者的性别、年龄、文化程度、生活环境、职业性质、医保信息、家庭经济状况和家庭关系，实施不同的交流与沟通方法，实现第一步精准化；②“精准化诊断”是根据患者完善的病史信息和体格检查资料，应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术等辅助检查，实现精准的疾病分类及诊断；③“精准化手术”是主要依靠现代手术器械和仪器，在磁共振弥散张量成像（DTI）、神经导航系统、脑血管造影或脑部CTA检查联合应用下，了解病灶大小、与重要神经核团、神经纤维行走的关系以及肿瘤血供情况，对功能区胶质瘤的切除起点最大程度的切除肿瘤的同时保留神经功能，实现精准化手术；④“精准化康复”是严密观察患者各项指标的变化，及时补充所需及稳定内环境，包括营养支持、术后血压控制、止血药、护胃药的使用以及坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症的预防。它不同于现在欧洲流行的快速康复外科理念，快速康复外科是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复。⑤“精准化化疗”是根据肿瘤表观遗传学甲基化情况，选择合适的化疗药物，避免对耐药的患者实施不必要的化疗，增加患者的经济负担的同时延误治疗时机。在整个治疗过程中充分做到个体化和精准化的完美结合。

1.3 考核和调查方法：对两组学生实施理论考试和实习课考试各占50%，调查采用自行设计的调查问卷，调查内容为：对神经外科学的总体认识、各类疾病的掌握程度、课堂教学方式评价、教学改进意见等。调查问卷集中在课后10分钟发放填写，当场回收。本次考核和调查共实施400份，回收率100%。

1.4 统计学分析：将数据核对整理后录入SPSS17.0，计数资料采用构成比和率来表示，采用四格表法的χ2检验，所有检验均为双侧检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况：PMTM学生200人，其中男生112人（56%），女生88人（44%）。TMTM学生200人，其中男生130人（65%），女生70人（35%）。PMTM学生流行病学课程成绩介于65～97分，平均成绩为85.5分；TMTM学生流行病学课程成绩介于62～96分，平均成绩为82.5分；两组对象学习能力基本相同。实验组和对照组学生的年龄、性别、家庭籍贯及入学成绩之间差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 PMTM和TMTM学生对神经外科课程的主观感受情况：PMTM和TMTM学生喜欢神经外科课程的比例基本相同，分别为30%、27%；认为课程重要的比例分别为66%、49%，愿意进一步了解的比例分别为49%、38%，PMTM均优于TMTM，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 精准教学组和传统教学组学生对神经外科课程的主观感受情况

2.3 PMTM与TMTM学生对神经外科学课程内容的掌握情况：我们根据理论考试和实习课考试最终成绩对学生掌握外科学课程的程度进行评价，将成绩≥80分定义为“掌握”，将成绩＜80分定义为“未掌握”。将各章节课程8个部分分别评价。除神经系统疾病的微创外科治疗1项内容掌握情况差异无统计学意义外，其他7项内容掌握情况PMTM均优于TMTM，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 精准教学组和传统教学组学生对神经外科课程内容的掌握情况

2.4 PMTM和TMTM实习效果评价：PMTM和TMTM学生的实习效果评价是通过出勤率、兴趣度、参与度、理论知识考核、课堂满意度、临床思维培养、理论和实习紧密度、学科前沿动态掌握情况和医患和谐度方面进行评价的，总体上，PMTM均优于TMTM，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨 论

3.1 随着时代的发展，新的医学理念层出不穷，从询证医学到转化医学，再到今天的精准医学，未来医学对临床医师的高素质需求越发紧迫。临床科研能力已经成为临床医师不可缺少的技能，大多数临床医师虽然收集大量的临床资料，但缺乏科研思维，未能掌握课题设计原理和统计学方法，常常思维局限，甚至出现张冠李戴的现象[6]。今天我们提倡的精准医学就是科研思维与临床思维的完美结合，这需要医学生对未来的外科学发展有更深入的认识。

表3 精准教学组和传统教学组的实习效果评价

3.2 两种教学模式对神经外科本科临床教学效果的影响的存在差异，分析上述原因，我们认为精准医学教学模式具有更为领先的优势：①对专业前沿知识认识的加深提高了专业水准；②对新的医学概念的了解帮助医学生更好地培养临床思维；③对诊疗的理解上升到更高的理论体系，增加医学生的工作兴趣和参与度；④对患者的治疗能起到节约治疗成本提高治愈率的作用。

3.3 局限性：虽然PMTM对神经外科学总体内容掌握情况高于TMTM，但各项具体内容掌握率较低，显然还是存在缺陷的。其次，纳入研究的样本只在一个年级，有抽样偏倚的可能，为了使结果更加准确，有待于在以后的研究中进一步完善。

精准医学的概念是继循证医学和转化医学后又一医学新思潮的代表名称，虽然这一概念并非新词，但其强调的是个体化医学和个性化治疗，代表了未来医学发展的方向[7]。要实现精准医学这一目标最重要的还是人才的培养[8-9]。神经外科是现代医学最高科学和技术的前沿学科，学科人才的培养对精准医学的发展有着重要的作用[10-11]。我们的教学研究表明，对神经外科实行精准化教学后实习医师能更好的掌握专业医学知识并应用于临床。