术前减黄在胆道肿瘤患者治疗中的应用浅析

唐懿刚

[摘要]目的：针对胆道肿瘤患者治疗中术前减黄的影响进行分析研究。方法：通过对术前减黄的时机及减黄方式的探讨，分析术前减黄采用不同方式影响胆道肿瘤治疗的程度。结果：术前减黄能使患者血胆红素明显降低，对患者存在的功能障碍及时进行纠正，为根治性肿瘤切除术创造有利条件。结论：针对患者病情实际，采取适宜的术前减黄方式，对于提高胆道肿瘤患者的治疗效果具有重要作用。

[关键词]术前减黄;胆道肿瘤;手术治疗

[中图分类号]R735.8 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）03-000-01

1前言

胆道肿瘤患者通常由于胆管受肿瘤压迫而产生梗阻性黄疸，高胆红素血症及恶病质时间较长可损害肝功、引发凝血功能障碍及营养状态不佳，有效根治方法就是将肿瘤切除。术前减黄能够使血胆红素有效降低，对患者产生的功能障碍进行及时纠正，为患者实施肿瘤切除根治术创造有利条件。但术前减黄的作用，特别是患者术后降低产生并发症可能性及降低致死率，始终广受争议。本研究通过对术前减黄的时机及减黄方式的探讨，分析了患者术前减黄采用不同方式影响胆道肿瘤治疗的程度。

2术前减黄的重要作用

胆管受到高位胆道、胰头部及壶腹肿瘤压迫可引发淤积的胆汁向血液中流入，进而产生高胆红素血症，造成患者机体免疫系统功能抑制，心肌降低收缩力，肝功能损害，肾静脉扩张与急性肾小管坏死，神经系统毒性作用等，患者因肿瘤与高胆红素血症，身体及营养状态普遍不佳，对患者而言，接受根治性肿瘤切除术也是挑战。为使患者提高对手术的耐受力，术前可实施减黄术，能够使患者改善免疫系统及内脏器官功能，内毒素血症减轻。术前黄疸患者应实施减黄治疗，但实施胰十二指肠切除术的胆道中段肿瘤患者不需要减黄治疗，实施肝切除的肝门部胆管癌患者应结合肝切除体积对术前减黄目标进行制定，所以，术前减黄应结合患者具体情况进行确定。有关研究结果显示表明，术前减黄对肝门部胆管癌手术患者预后不产生影响，但使术后急性肾衰竭降低发生率。患者恢复各器官功能接受术前减黄治疗一般需4D6周，与恶性肿瘤患者应尽早手术治疗存在一定的矛盾。但有研究结果显示，比较术前减黄的两组壶腹周围癌患者，减黄时间不同不影響术后并发症发生率，而减黄时间超过半个月的患者的R0切除率更低。

总之，肝门部胆管癌实施肝切除患者可采取术前减黄治疗，大部分学者观点是，胆管末端肿瘤患者应结合病情实际对术前减黄治疗是否需要进行确定，一般认为恶性梗阻性黄疸实施胰十二指肠切除术患者实施术前减黄治疗具有明显效果。目前，日本在黄疸患者术前将术前减黄作为一项常规操作。

3术前减黄的适宜时机

术前减黄的适宜时机还没有形成统一标准，我国田伏洲等按照患者年龄及TB总结出减黄指标=年龄x3+TB的经验性公式，如果该指标高于380可对患者实施术前减黄，如果低于380可实施手术治疗。后来将该数值调整为450，术前患者减黄中，如果TB连续两周降低大于30%，患者术后预后较好。

4术前减黄的主要方式

术前减黄主要分为胆汁内引流和外引流的两种途径。内引流主要是经内镜逆行胆道支架引流术，外引流分为经内镜下鼻胆管引流术和经皮经肝胆道引流术，其区别主要是外引流将胆汁的肠肝循环中断，进而对生理结构的稳定性造成破环，术前采取的不同减黄方式对胆道肿瘤的不同部位的影响各不相同。有关学者研究结果显示，相对于外引流，内引流更容易引发胆管炎症，术前产生该症状不只使对患者的手术难度增大，也使胆管末端肿瘤术后提高产生并发症的可能性。

通过对肝门部胆管癌患者术前采用减黄方式的比较，胆汁内引流方式的患者产生减黄相关并发症的比例最高，而在穿刺中经皮经肝胆道引流术通常伴随远处转移癌细胞及损伤血管情况，在产生术后并发症比例方面，患者存在的差异不具有统计意义，所以，选择术前减黄的肝门部胆管癌患者，最佳方式就是经内镜下鼻胆管引流术，该结论与有关研究结果是吻合的。有学者提出肝门部胆管癌不同的术前减黄意见，由于Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌具有较高的梗阻位置，多管经皮经肝胆道引流术的引流效果良好，不只是受经内镜逆行胆道支架引流所限，而应结合患者实际情况对相应引流方式进行选择，尽管经皮经肝胆道引流术不可忽视其导致的癌细胞转移风险，但若具有明确指征也能采用。目前，在肝门胆管癌患者术前处理过程中，对于采用常规术前减黄方式普遍具有一定的倾向性，且最佳减黄方式为经内镜下鼻胆管引流术。针对实施胰十二指肠切除术的胆管末端肿瘤患者，相对于经内镜下鼻胆管引流术方式，经皮经肝胆道引流术方式具有更好的减黄效果，产生减黄相关并发症的可能性更小，患者预后受两种方式的影响不存在显著差异。应注意的是，高胆红素血症对于肝脏生长具有一定影响，肝门部胆管癌患者与肝切除方法联合治疗时，若患者肝脏剩余体积不能达到正常需要，可先采取经皮经肝胆道引流术减黄方式，然后实施选择性门静脉栓塞，肝脏剩余体积可满足代偿时，再实施肝切除术。

5结语

总之，针对梗阻性黄疸患者术前是否需进行减黄还有待于进一步探讨，很多学者的观点是，胆道肿瘤患者无需术前减黄，应结合患者实际情况确定。术前减黄针对恶性梗阻性黄疸、肝门部胆管癌并实施切除肝部的患者大部分具有良好效果。经内镜下鼻胆管引流术的减黄方式最受认可，特别是肝门胆管癌患者。胆管末端肿瘤患者采用经皮经肝胆道引流术的减黄方式具有良好效果。