1例重度烧伤肠外营养支持治疗患者血糖控制的药学监护

唐微艳，任海霞（.广西医科大学第一附属医院药学部，广西 南宁 5300；.天津市第一中心医院药学部，天津 3009）

重度烧伤后的应激可使胰岛素拮抗激素（如皮质醇、儿茶酚胺、胰高血糖素等）分泌增加，引起血糖升高。肠外营养支持中大量葡萄糖的输注会加剧糖代谢紊乱引起高血糖。高血糖导致感染率增加、住院时间延长、病死率增加[1-2]。临床药师通过参与1例重度烧伤患者肠外营养支持治疗期间血糖升高的病例，分析并提出药师的建议及药学监护，有效控制患者血糖，改善其临床结局。

1 病例概况

患者，男性，49 岁，身高168 cm，体质量70 kg，体质指数（BMI）24.8 kg·m-2。系全身多处被火焰烧伤4 h入院，诉创面麻木、轻度疼痛，伴胸闷，在当地医院予抗休克治疗后因病情较重，于2017 年6 月14 日转入我院。患者自受伤以来，神智清楚，精神欠佳，未进食，间断入睡，留置导尿管，尿深黄，尿量约300 mL，未解大便。既往体健，入院查体：T 36.2 ℃，P 105次·min-1，R 26次·min-1，BP 136/68 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。面颈部、躯干、四肢、双臀部可见烧伤创面，烧伤总面积约82%。少部分创面局部表皮脱失，创基潮红，见血浆样清亮渗出液，痛觉敏锐；部分创基红白相间，以白为主，痛触觉迟钝，渗出液少量；绝大部分创面表皮脱失，表面呈蜡黄色，触之皮革样，痛触觉消失，肢端皮温偏冷。

检查结果：TBil 18.5 μmol·L-1，DBil 5.1 μmol·L-1，IBil 13.4 μmol·L-1，TP 57.1 g·L-1，ALB 37.8 g·L-1，PA 166.2 mg·L-1，WBC 12.16×109·L-1，NEU 9.79×109·L-1，NEU% 80.5%，GLU 8.8 mmol·L-1，HbA1c 4.8%，UA 17.37 mmol·L-1，Scr 114 μmmol·L-1，Na 159.5 mmol·L-1。

入院诊断：全身多处火焰烧伤82%（浅Ⅱ度4%、深Ⅱ度8% 、Ⅲ度70%）、吸入性损伤。

2 全肠外营养支持过程及药学监护

患者入院后予抗休克、抗感染、行气管切开术、创面换药等对症支持治疗。留置胃管予肠内营养混悬液（SP）200 mL。6月19日行烧伤创面扩创、削痂、植皮、生物敷料覆盖、头部取皮术。术后呼吸氧合功能下降，转ICU 予呼吸机辅助呼吸。患者入院以来一直未解大便，腹胀明显，只能耐受约200 mL 肠内营养，CT提示不全性肠梗阻、肠麻痹可能性大。6月22日患者胃管引流出约100 mL血性液体，考虑消化道大出血，予禁食行全肠外营养支持，TPN 配方为：10%葡萄糖500 mL + 50%葡萄糖500 mL + 10%复方氨基酸18AA-Ⅶ 600 mL+20%中长链脂肪500 mL+10%氯化钾50 mL+中性胰岛素75 IU（糖∶胰岛素4 g∶1 IU）及微量元素和维生素等，配方中含糖300 g，脂肪乳100 g，氨基酸60 g。糖脂比约为1∶1，总能量约2236 kcal（按标准体重计算约35 kcal·kg-1·d-1）。临床为促进患者伤口愈合，7月13日 - 7月17日期间给予了生长激素30 IU，皮下注射，qd。

患者入院后给予200 mL肠内营养及含糖（约150 g葡萄糖）电解质输液，并按糖与胰岛素比例（4 g∶1 IU）给予适量胰岛素，血糖控制较好（5.5 ～ 11.9 mmol·L-1）。6月22日行TPN支持过程中，患者血糖升高明显，通过调整，患者血糖得到了较好的控制（详见表1）。7月15 日- 7月17日，患者又连续出现高血糖，不排除是使用了生长激素的原因，因此建议停用。调整后患者血糖仍高，7月20日临床药师对患者肠功能进行评估，建议可以给予少量（200 mL）糖尿病适用型肠内营养乳剂（TPF-D，能量密度1 kcal·mL-1）。调整TPN配方，将葡萄糖的量减为150 g，总能量降为1173 kcal。并根据患者的耐受情况，逐渐增加肠内营养的量至2000 mL。直至7月28日停用肠外营养行全肠内营养支持，患者血糖一直控制在5.8 ～ 11.4 mmol·L-1范围内。

在近一个月的营养支持期间，临床药师对患者的血糖控制进行了持续的药学监护，并提出了建议，医生大部分予以采纳（详见表1）。最终患者血糖控制较好，未出现严重低血糖，各项蛋白质指标维持较好，ALB （34.8±2.1） g·L-1，PA（301.4±125.5） mg·L-1，患者整体状态好转，于8月1日转出ICU继续原发病治疗。

3 讨论

3.1 重度烧伤患者血糖控制目标

目前对重度烧伤患者血糖控制目标没有明确的推荐意见，《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》[3]建议，伴有高血糖（当连续两次血糖＞10 mmol·L-1）的严重脓毒症患者，应控制血糖≤10 mmol·L-1。采用强化胰岛素治疗控制血糖≤10 mmol·L-1可更有效地减轻烧伤伴应激性高血糖患者炎性反应[4]。2009 欧洲肠外肠内营养学会重症患者肠外肠内营养支持指南推荐[5]，高血糖会增加危重患者的死亡率和感染并发症，因此应该避免。但与较宽松的血糖范围（7.8 ～ 10 mmol·L-1或10 ～ 11.1 mmol·L-1）相比，ICU患者血糖维持在4.5 ～ 6.1 mmol·L-1有较高的严重低血糖发生率风险，因此不推荐。2017年《中国住院患者血糖管理专家共识》建议[6]，应结合患者入院的原因以及患者的疾病状况，对患者进行分层管理，设定不同的血糖控制目标。既往血糖控制良好的稳定患者可能适合更严格的血糖目标，对于使用肠外肠内营养支持的重症住院患者，推荐宽松的血糖控制目标，即随机血糖7.8 ～ 13.9 mmol·L-1。血糖目标设置得过低，发生低血糖风险带来的危害可能超过任何潜在的益处。该患者诊断为重度烧伤，烧伤面积82%，呼吸机辅助呼吸，由于烧伤后应激状态下皮质醇、儿茶酚胺、胰高血糖素及生长激素水平增加，机体存在胰岛素抵抗，肠外营养支持中大量葡萄糖的输入可以刺激胰岛素的分泌，但因存在利用障碍，最终血糖将急剧升高。因此临床药师建议，该患者在烧伤后应激及病情不稳定时可以采用较宽松的血糖控制目标，即随机血糖7.8 ～ 13.9 mmol·L-1，这在一定程度上既能保证营养底物的供应，还能减少因频繁血糖监测给患者带来的痛苦，也降低了医源性低血糖带来的死亡风险。待患者病情平稳进入恢复期后，再采用7.8 ～ 10 mmol·L-1的血糖控制目标。

表1 临床药师参与个体化血糖控制方案调整情况Tab 1 Clinical pharmacist take part in the individual treatment of hyperglycemia

3.2 单独泵入胰岛素控制血糖

相关共识[6]推荐TNA 中可以添加短效或速效胰岛素，再根据血糖监测结果，每4 h 给予短效或速效胰岛素皮下注射。该患者全身大面积烧伤，皮下胰岛素注射较难操作。而且通过皮下途径补充胰岛素，当TNA停止输注后，更容易导致低血糖[7]。因此，对于该患者来说，胰岛素宜静脉给予。临床药师建议采用单独泵入胰岛素的方法控制血糖。因为文献报道胰岛素可被PVC、PE和玻璃制品吸附，其中PVC对胰岛素吸附量最高达31.25%[8]。EVA袋对胰岛素的吸附作用小于PVC 袋[9]。如需在TNA 中加入胰岛素推荐使用EVA 的静脉营养输液袋[7]。但我院目前还是使用PVC 袋，胰岛素加入后可能大部分被吸附，不利于血糖控制。如果TNA 中含有较高浓度胰岛素，结束输注时还会造成高血糖[10]。持续单独静脉泵入胰岛素也是危重症患者血糖达标的最有效方式和首选方法[11-12]。但医生从临床的角度出发，还是将胰岛素加入了TNA中。

PVC袋对胰岛素吸附和洗脱是平衡改变的动态过程[13]，可造成输液中胰岛素浓度由低到高的变化和波动，从而引起患者血糖波动。定时摇晃输液袋可确保静脉输注过程中胰岛素浓度均匀输入[14]。因此临床药师建议，应定时（20 ～ 30 min）摇晃输液袋，以袋内液体摆动起来为度，不可剧烈摇动以免影响脂肪乳稳定性，输注过程中避免高温及强光直射，24 h内输注完毕。

3.3 停用生长激素，避免血糖波动

生长激素是体内重要的促合成代谢激素，可显著改善创（烧）伤等高分解代谢状态、促进创面愈合、适用于烧伤治疗[15]。一项最新的系统评价[16]结果显示，应用生长激素治疗有利于抑制烧伤患者血红蛋白和血浆总蛋白分解、降低炎症因子水平和脓毒症发生率。说明书推荐用于重度烧伤治疗剂量为0.2 ～ 0.4 IU·kg-1·d-1，qd，皮下注射。疗程一般2周左右。但生长激素可抑制脂肪、肌肉摄取葡萄糖，减少细胞对葡萄糖的利用，增加胰岛α细胞分泌胰高血糖素引起血糖升高[17]。临床使用生长激素第l天即有可能出现高血糖，并可能持续至整个用药期间。治疗期间血糖高于10 mmoL·L-1，则需胰岛素进行治疗。说明书推荐如需用150 IU·d-1以上胰岛素仍不能有效控制血糖，应停用本品。指南[18]推荐若出现高血糖加用胰岛素治疗后血糖仍高于11.1 mmol·L-1，且持续3 d以上，应停用生长激素。该患者7 月13 日开始使用生长激素后，7 月15 日血糖升高明显，增加胰岛素用量后最高血糖不降反升，考虑到生长激素的升血糖作用，临床药师建议暂时停用生长激素。

3.4 调整TPN配方，增加肠内营养控制血糖

肠外营养支持引起的高血糖给予胰岛素治疗后控制不佳，则应先减少营养支持治疗中的热量[19-20]，而不是继续增大胰岛素的用量。肠内营养高血糖发生率要低于肠外营养[7]。7月19日患者消化道出血已经停止，肠功能逐渐恢复，患者停用生长激素后血糖仍居高不下，临床药师建议可以逐渐过渡为肠内营养支持。使用糖尿病专用配方的肠内营养可以有效控制血糖[21-22]，所以结合目前我院现有制剂，临床药师推荐选用肠内营养乳剂（TPF-D）进行肠内营养支持。并调整了肠外营养支持方案，减少糖和总能量的摄入，能量不足部分通过肠内营养逐渐补充。

4 总结

综上，重度烧伤患者病情多变，使用肠外营养支持易并发高血糖，通过单一方式难以使血糖达标。我们应从多方面着手，多管齐下，可以通过持续缓慢输注胰岛素，增加胰岛素用量，减少葡萄糖的摄入、优化TPN配方，去除病程中一些升血糖因素，综合治疗才能更好的控制血糖。治疗过程中应严密监测患者血糖变化，避免出现低血糖。作为肠外肠内营养专业的临床药师，在本案例中利用了自身专业的优势，提出药学监护切入点和建议，协助医生为患者提供了安全、有效的肠外营养治疗。