我院实施干预前后辅助用药重点监控品种使用合理性分析

李 冬，胡 辉，刘丽霞，郭 静，李名慧，张 瑞，郭婷婷，伊丽努尔（解放军第474医院药剂科，新疆 乌鲁木齐 830013）

2015 年国家卫计委下发的相关通知[1-2]明确提出，重点监控辅助用药、超常用药。目前国内辅助用药种类繁多、适应证广泛，无适应证用药、超说明书用药等不合理用药情况较为突出，为降低药品不良反应，减轻患者经济负担，避免医疗资源浪费，2017 年新疆卫计委下发了《关于建立医疗机构重点监控药品品种管理制度的通知》[3]，通知中提到的39 种重点监控药品，有31 种是我院临床正在使用的。我院结合医疗工作实践情况，以卫计委文件、临床诊疗指南、药品说明书等为依据，制订了一系列干预监管措施，现通过调查2016 年（干预前）和2018 年（干预后）我院住院患者重点监控药品使用情况，评估干预措施的成效和可行性，为如何管理和促进重点监控的辅助用药合理使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用我院HIS 系统和美康系统调取医院2016 年和2018 年药品使用量数据，抽取金额和用量排名靠前以及用量异常增加的10 种重点监控药品作为调查重点，以药品消耗量、销售金额、用药频度（DDDs）、限定日费用（DDC）为指标，并随机抽取以上10 种重点监控药品2016 年和2018 年同期住院患者病历各1000 份，从适应证、用法用量、联合用药等方面进行分析。

1.2 方法

1.2.1 干预措施 （1）完善制度：我院建立重点监控药品监管制度，实行药品超常使用预警通报制度、临床药师开展重点监控药品专项点评工作及对运行期病历进行审核，发现不合理用药医嘱进行全院公示和通报批评，对开具超常处方的医师进行绩效扣分，落实奖惩措施等。（2）临床药师干预用药：临床药师按照药品说明书中的适应证、药理作用、用法用量，结合患者病情和实验室检查指标，帮助医生制订合理的用药方案，用药期间密切观察疗效，监测不良反应，并根据病情变化及时修订和完善用药方案。（3）加强培训学习：重点监控药品的较多应用缺乏循证医学证据支持，目前大多数重点监控药品的作用机制、作用靶点及药动学特点等研究薄弱，毒副作用不明确，并且许多药物成分复杂，面临着制剂工艺落后、质量标准欠缺、原料质量不均一等诸多问题[4]，医师超说明书超适应证用药，不仅增加患者的经济负担，也会增加药品不良反应的发生风险。医院加强对临床医师在重点监控药品的适应证、功能主治、药效学等方面知识的培训；要求中药西用时，医师请中医科会诊，按照中医中药辨证施治原则，严格遵守《中药注射剂临床合理使用技术规范》[5]，谨慎选药和联合用药。

1.2.2 计算方法 以第17 版《新编药物学》为参考，结合临床用药实际情况和药品说明书推荐的成人常规日剂量确定各药物的每日给药剂量（DDD）值；用药频度（DDDs）=药品消耗总量/该药的DDD 值；限定日费用（DDC）=该药年销售总金额/该药的DDDs值；药物利用指数（DUI）=DDDs/总的用药天数。DDDs越大，说明临床对该药的选择倾向越大，DUI ＞ 1时表示用药不合理，DUI ＜ 1时表示用药合理[6]。

2 结果

2.1 重点监控药品排名情况

重点抽查的10 种重点监控药品主要集中在神经营养药、活血化瘀类药物等品种，排名及其用量情况见表1。

由表1可见，较2016年，重点监控的10种药品在2018 年用量均有所下降，尤其是用量排名较前的单唾液酸四己糖神经节苷脂注射液、谷红注射液、注射用红花黄色素等药品，经过严格监管，用量明显下降。2016年排名前10位的药品，在2018年只有注射用骨肽、注射用小牛血去蛋白提取物、注射用丹参多酚酸盐等5种药品仍然位列前10之内，其余药品已不在前10位。

2.2 重点监控药品不合理医嘱统计

2016 年1000 份病历中有252 份病历存在不合理用药问题，2018年1000份病历中有87份出现不合理用药现象，不合理用药医嘱数量明显下降。不合理医嘱集中在适应证不适宜、重复用药和用量不适宜等方面，按照医嘱不合理类型列举，详见表2（由于存在一份病历多种问题，故表2中问题医嘱数＞不合理病历数）。

2.3 重点监控品种DUI、DDDs及DDC

2016 年重点监控品种辅助用药中DUI ＞ 1 的占70%，表明辅助用药存在滥用现象，经过医嘱点评和各项干预后，2018年DUI ＞ 1的药品下降到10%，调查所选各药品的DDDs、DDC都有不同程度下降，表明辅助用药重点监控与点评工作取得一定成效。详见表3。

3 讨论

由表1、表2 和表3 可见，经过适度引导和监管，2018 年我院重点监控的辅助用药在用量、DDDs、DDC等方面都有明显下降，既有助于疾病治疗，又可降低药品费用，还可优化医疗资源配置。干预措施取得一定成效，但仍然存在以下问题。

表2 重点监控药品问题医嘱分类统计Tab 2 Distribution of irrational application of key monitoring varieties

3.1 药品方面的问题

3.1.1 药品说明书内容欠妥 由表1可知，外科系统重点监控药品用量相对较大，包括神经外科、骨科等。如果按照药品说明书的适应证范围，很多辅助用药在骨科、神经科、康复科、心内科等都可以使用。但深究起来，存在滥用现象，这与药品说明书适应证范围太宽范密切相关。建议药品研发和生产企业进行科学可靠的临床试验，细化药品适应证范围，达到专病专治，明确其治疗作用。并规范药品说明书内容，完善不良反应、禁忌症、特殊人群用药、注意事项、疗程等内容，避免误导医患，认为“尚不明确”或没有相关说明就是“安全药”，就可以长期使用。

表3 重点监控品种DUI、DDC、DDDs及其排序Tab 3 DUI, DDC, DDDs and ranking of key monitoring varieties

3.1.2 辅助用药定价偏高 我院排序前10 位的重点监控药品其销售金额数目较大，占2018 年全院药品销售金额的11.26%，但其用量在所有治疗药物中并未排列在前，表明这些药品价格较高。建议价格管理部门多方深入调研，与医保部门密切协调，掌握合适的控费机制。辅助用药利润空间相对较大，某些医药企业的不正当竞争活动在一定程度上影响了医师的用药倾向，即给医院管理带来不便，也加重患者经济负担[7]。因此我院明令禁止医药代表出入医院，多部门协商共管，使药品合理销售、合理使用。

3.1.3 药品临床使用 由表1 可知，我院重点监控品种排名前10 的主要是营养神经类（5 种，占50%），活血化瘀类（4 种，占40%），使用这些药物分别是神经外科和心内科，这与科室病种分部基本相符。但结合表1 和表3 可见，个别药品使用存在问题。如曲克芦丁脑蛋白水解物注射液，2016 年DDDs 排序第1位，2018 年排序第2位，按照适应证应该在神经外科使用的药品，却在骨科、心内科等科室大量使用，存在无适应证用药情况。注射用小牛血去蛋白提取物DDDs 在2016 年排序第2 位，2018 年排序第1 位，尽管DDDs有所下降，但说明临床医生在药理作用类似的药物中对其选用有明显倾向性，并且经过干预仍然DUI ＞ 1，存在不合理现象。

3.2 医师方面的问题

结合表2 可见，2018 年不合理医嘱数量较2016年下降，用药更加规范，但仍然集中在适应证不适宜、重复用药和用量不适宜等方面，表明临床医师对辅助用药认识不足。尤其是西医，没有系统学习过中医理论知识，对中药的功效和配伍不了解[8]，因此应加强医师培训，从中医中药角度辨证施治，为患者选择合适的治疗药物，避免或杜绝跨专业不合理使用辅助用药。

3.2.1 适应证不适宜 注射用红花黄色素药品说明书适应证为冠心病稳定型劳累性心绞痛，是心内科常用药，但在骨科用于骨折、断肢再植等患者，临床医师仅从字面意思主观认为其具有活血化瘀的功效，存在不合理使用现象。其他还有给药物中毒、甲状腺功能减退等无心脑血管疾病患者使用谷红注射液，给带状疱疹患者使用注射用小牛血去蛋白提取物等现象，这些超说明书用药缺乏强有力的循证医学证据。

3.2.2 联合用药不适宜（重复用药） 临床上常将药理作用相似的药物联合使用，造成重复用药。如复方脑肽节苷脂注射液联合复方曲肽注射液，两种药物均含有多肽、核酸等成分；脑苷肌肽注射液联合单唾液酸四己糖神经节苷脂注射液，两种药物均以神经节苷脂为主要成分，其药理作用相同；丹红注射液与注射用红花黄色素联合，这两种药物虽然药品主要成分不同，但药理作用相似，均属于活血化瘀药，具有抗血小板聚集、防止血栓形成的作用。药理作用相似的药物联合使用，是否能够增强药效尚不明确，但不良反应发生的风险却有可能增加，因此不建议此类药物盲目联合使用。

3.2.3 药物配伍不当 如丹红注射液与银杏内酯注射液、人胰岛素R注射液同瓶滴注。中药注射液中有些成分如蛋白质、生物大分子等具有抗原性或半抗原性[9]，在与胰岛素注射液配伍（因胰岛素注射液也是大分子蛋白质）后，有可能产生抗原性物质，易引发过敏反应。参照《中药注射剂临床使用基本原则》要求[10]，中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。

3.3 需要改进的地方

3.3.1 医嘱点评抽样方法仍需改进 由表1 分析得知，对比2016年和2018年，2016年排名前10位的重点监控辅助用药，在2018年只有5种药品仍然位列前10 之内，其余药品已不在前10 位。因此重点监控品种应随着排名顺序改变而有所更新；并且抽取病历应根据各科室的特点，结合各科室病种及治疗需要，关注点评各科室用量异常和DUI ＞ 1的药物，以便针对性的指导不同科室不同病种的合理用药。严格把握重点监控药品的使用指征，减少不必要的重点监控药品使用。

3.3.2 点评工作理念仍需转变 将辅助用药情况纳入绩效考核，为了避免被处罚，医生会选择重点监控品种以外的其他药品代替，因未被纳入重点监控范围而忽略这些替代药品的不合理使用情况。医嘱点评的目的是保护患者用药安全，促进合理用药，并不是与医生对立，因此临床药师应进一步加强与临床医师的沟通，结合临床实际治疗需要，协助医师为患者制定安全、有效、合理的治疗方案，促进重点监控药品规范合理使用，进一步保证医疗质量和医疗安全。