儿童支气管哮喘缓解期中医药治疗Meta分析

徐婧， 李建保， 王霞， 陈迪

支气管哮喘是儿童最常见的肺系疾病之一。以反复发作的喘息、咳嗽、胸闷为主要临床表现。支气管哮喘若控制不佳，将对儿童的身心健康发展带来严重危害。支气管哮喘的治疗不仅仅是急性发作期的处理，更重要的是症状缓解期的控制。中医在哮喘缓解期的治疗上有丰富的经验和多途径的方法，本文将对2006年至2019年的相关文献进行系统分析，以期对纯中医治疗支气管哮喘缓解期的效果提供现代循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 检索方式 计算机检索中国知网(CNKI)、维普网，全文搜索“儿童支气管哮喘”“缓解期”“中医治疗”，以and连接，检索时限限定为2006年1月1日至2019年2月28日，文种限定为中文。

1.2 纳入标准 (1)研究类型：随机对照试验。(2)研究对象：患有支气管哮喘并处于缓解期且不合并严重心肺功能不全或疾病、未满18岁的患者。(3)干预措施：治疗组仅采用纯中医治疗，对照组仅采用西医常规疗法。(3)结局指标：哮喘的发作次数、发作程度的改善率，中医证候积分的评定或相关理化指标(肺功能指标、血清免疫指标、血清白细胞介质等)为评判标准。

1.3 排除标准 (1)无明确临床有效率指标的文献，结局指标难以提取的文献。(2)重复发表的文献。(3)名老中医经验总结的文献。

1.4 文献质量与资料提取 根据Cochrane系统评价手册5.1.0版推荐的随机对照试验质量评价标准进行，评价内容包括：(1)随机分配的应用；(2)盲法的应用；(3)是否隐藏分配；(4)结果数据是否完整；(5)基线是否有可比性。由两名评价者各自根据题目及摘要初步提取文献，出现分歧时互相讨论或征求第三方意见解决。提取项目包括患儿的一般资料、诊断标准、疗效指标、排除标准、病例数量、脱落统计、治疗组中医治疗、对照组西医治疗及治疗的有效率。

1.5 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行数据分析，应用比值比(OR)及其95%CI进行统计分析。应用χ2检验进行异质性检验，当P≥0.1，I2≤50%时，采用固定效应模型进行Meta分析；反之，则采用随机效应模型进行统计分析。利用RevMan 5.3软件的倒漏斗图评估纳入文献的发表性偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果及质量评估 初步检索出2 014篇文献，排除不符合要求的相关文献后，最终选取了29篇文献[1-29]，共涉及儿童病例2 487例。

2.2 分析结果

2.2.1 单纯中医治疗儿童支气管哮喘缓解期总有效率分析结果 分析可见选取文献对比数据同质性较好(P=0.85，I2=0%)，故使用固定效应模型，合并效应Z=9.11(P<0.000 01)，表明试验组与对照组之间的差异具有统计学意义，治疗总有效率的合并效应量OR以及95%CI是[OR=3.09，95%CI(2.42，3.94)]，提示在支气管哮喘缓解期的治疗上，单纯中医治疗相比单纯西药治疗的总有效率更高，结果见图1。

2.2.2 单纯中医治疗儿童支气管哮喘缓解期单项症状控制率分析结果 纳入文献中共有4篇文献提及具体的单项症状控制率数据，分析可见选取文献对比数据具有同质性(P=0.63，I2=0%)，故使用固定效应模型。分析结果表明，中医试验组与西药对照组之间的单项症状控制率相比较有统计学意义(P<0.000 01)，[OR=14.07，95%CI(6.99，28.31)]表明在支气管哮喘缓解期单项症状的控制上，单纯中医治疗相比单纯西药治疗的有显效率更高，结果见图2。

图1 临床总有效率森林图

图2 单项症状控制率森林图

2.2.3 其他数据分析结果 纳入的研究中，12篇提及组间呼吸道感染改善情况比较，9篇提及组间哮喘发作次数比较，10篇提及组间免疫球蛋白比较，8篇提及组间治疗后症状变化比较，12篇提及组间肺功能改善比较，5篇提及组间外周血嗜酸性粒细胞计数比较，4篇提及外周血血T细胞亚群比较。前后数据对比均提示中医治疗组的疗效优于对照组。此外，6篇提及脱落统计，4篇提及安全性统计，2篇提及不良反应报道，1篇提及单盲法，1篇提及隐藏分配。

2.2.4 发表性偏倚分析结果 倒漏斗图图形不对称，提示文献存在发表性偏倚，见图3。

3 讨论

通过对文献的分析，可见各家治疗哮喘缓解期时主要从肺、脾、肾及痰四个方面论治。

3.1 从痰论治 从痰论治儿童哮喘缓解期的疗效分析见图4、图5。各组间同质性较好(P≥0.05，I2<50%)，选择固定效应模型，合并效应Z=4.47(P<0.000 01)，表明试验组与对照组之间的差异具有统计学意义，提示提取文献中采用的中药治疗对儿童哮喘缓解期有较好的临床治疗效果；漏斗图不对称，可能存在发表偏倚等情况。

图3 倒漏斗图

通过提取文献可知，从痰论治主要化裁玉屏风散或三拗汤，加以止咳、祛瘀药物。咳嗽是儿童哮喘缓解期的重要症状之一，久咳伤肺，故而多有加用款冬花、川贝等润肺止咳药物。又叶天士《临证指南医案》有云，“久病血瘀，初为气结在经，久则血伤入络。或久病气机逆乱，气有一息之不通，则血有一息之不行。”哮喘发为喘息，也属气机逆乱，故而多有加用活血化瘀药，如当归、桃仁等。

图5 从痰论治倒漏斗图

3.2 从肺论治 从肺论治儿童哮喘缓解期的疗效分析见图6、图7。各组间同质性较好(P≥0.05，I2<50%)，选择固定效应模型，合并效应Z=4.50(P<0.000 01)，表明试验组与对照组之间的差异具有统计学意义，提示中药治疗儿童哮喘缓解期有较好的临床治疗效果；漏斗图不对称，可能存在发表偏倚等情况。

图6 从肺论治森林图

图7 从肺论治倒漏斗图

《素问·五脏生成》：“诸气者，皆属于肺，肺主一身之气。”肺虚不能主气，肃降无权，气机逆乱；又肺卫不固，更易受外邪侵袭，诱发哮喘。故而从提取文献可见，从肺论治主要化裁玉屏风散以益气固表，根据患儿体质偏倚和症状不同，佐以益气、化痰等药物，如人参、陈皮、半夏等。

3.3 从脾论治 从脾论治儿童哮喘缓解期的疗效分析见图8、图9。各组间同质性较好(P≥0.05，I2<50%)，选择固定效应模型，合并效应Z=6.39(P<0.000 01)，表明试验组与对照组之间的差异具有统计学意义，提示中药治疗儿童哮喘缓解期有较好的临床治疗效果；漏斗图稍不对称，可能存在发表偏倚等情况。

《医宗必读·痰饮》:“按痰之为病，十常六、七，而《内经》叙痰饮四条，皆因湿土为害，故先哲云:‘脾为生痰之源’脾复健运之常，而痰自化矣。”哮喘以痰为“夙根”，而脾为生痰之源，自当健脾益气，从源头杜绝痰饮生成。故而可见提取文献中，从脾论治多采用补中益气汤、参苓白术散、六君子汤等加减，根据具体情况加予养阴、化痰、活血化瘀等药物，如陈皮、半夏、归尾、麦冬等。

3.4 从肾论治 从肾论治儿童哮喘缓解期的疗效分析见图10、图11。各组间同质性较好(P≥0.05，I2<50%)，选择固定效应模型，合并效应Z=5.27(P<0.000 01)，表明试验组与对照组之间的差异具有统计学意义，提示中药治疗儿童哮喘缓解期有较好的临床治疗效果；漏斗图稍不对称，可能存在发表偏倚等情况。

图8 从脾论治森林图

图9 从脾论治倒漏斗图

《类证治裁》：“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气。”肾为封藏之本，具有摄纳清气的功能；久喘伤肾，肾气虚则无以摄纳，肾阳虚则水泛为痰，肾阴虚则灼津成痰。故而可见从肾论治的文献多化裁金匮肾气丸加减，多佐以固摄、益肾之品，如五味子、仙灵脾等。

图10 从肾论治森林图

图11 从肾论治倒漏斗图

3.5 其他指标 在文献的结果对比描述中肺功能改善、呼吸道感染的减少、免疫球蛋白的增加、外周血嗜酸性粒细胞等各方面，中医治疗组大部分都比纯西医治疗更具优势。

3.6 总结 总结从痰、从肺、从脾、从肾论治四方面所采用的方剂不难看出，虽各有侧重，但对其他方面都全面兼顾，从而达到肺脾肾同调的效果。如张雪荣等[12]认为哮喘缓解期以肺脾气虚为主，且最为多见。肺气虚则卫外不固，易受外邪侵袭；脾气虚则运化失司，易生痰浊，发为哮喘之“夙根”。且脾土弱无以生金，会进一步加重肺卫不固。外邪引动伏痰，发为哮喘。故而采用黄芪、黄精、仙灵脾、益智仁、茯苓、半夏、麻黄、五味子等药扶正固本。脾为后天之本，健脾以绝夙根之源；肾为先天之本，益肾以固气之根；补肺以强卫气。三脏同调，肺功能水平提高，症状明显好转，有效减少了哮喘发作，提高了患儿生活质量。

从提取文献的疗效评定可看出内容较全面且详细，但在实验的设计上不够严谨，对盲法、隐藏分配及脱落统计、不良反应及安全性评估，相当一部分文献未提及，导致文献评分不高。但总体而言，中医方剂在儿童哮喘缓解期控制、特别是对儿童自身免疫改善、主次症状改善上的效果是有目共睹的。

综上所述，灵活的中药方剂化裁能够在哮喘缓解期起到良好的疗效，且能明显改善患儿症状、固护正气，应得到大力推广及广泛应用。