早期针刺促醒配合综合康复干预重度颅脑外伤患儿临床疗效观察

何金华， 袁丽平， 覃蓉， 刘华， 周洪涛

重度颅脑外伤是儿童常见的外伤性急重症疾病之一，近年来随着急症医学及神经外科学的发展，颅脑外伤前期救治的水平得到了明显提高，但是对于重度颅脑外伤患儿生命体征相对平稳，未予积极早期康复介入，导致部分患儿留下不同类型神经功能障碍，如意识障碍、认知障碍、肢体瘫痪及日程生活活动能力障碍等，颅脑损伤越重，意识障碍程度及时间越长，意识障碍越长，预后越差，后期严重影响患儿生活质量、学习及工作，增加家庭及社会负担，故对于重度颅脑损伤患儿早期康复介入治疗，尤其是早期促醒治疗是目前重症康复医学中的热门话题之一。本研究采用早期针刺促醒配合综合康复介入干预重度颅脑外伤患儿取得较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月至2018年8月我院诊治的重症颅脑损伤患儿48例，按早期是否针刺促醒治疗进行分组，早期介入针灸及综合康复治疗为观察组(n=28)，早期介入综合康复治疗，未予针灸治疗为对照组(n=20)。观察组中男20例，女8例；年龄1.6～6.3岁，平均年龄(3.7±0.6)岁；跌落伤16例，车祸伤10例，重物撞击伤2例；脑挫裂伤8例，颅内血肿7例，弥漫性轴索损伤肿5例，复合损伤8例。对照组中男13例，女7例；年龄2.2～6.7岁，平均年龄(4.0±0.3)岁；跌落伤13例，车祸伤7例；脑挫裂伤7例，颅内血肿5例，弥漫性轴索损伤3例，复合损伤5例。两组患儿在性别、年龄、颅脑损伤原因及病情严重程度方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《康复医学》中重症颅脑损伤的诊断标准[1]。

1.3 纳入标准 (1)符合重度颅脑损伤的诊断标准；(2)年龄<14岁；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)其他颅脑疾病引起重度颅脑神经损伤；(2)其他中枢神经疾病合并颅脑外伤患者，如脑性瘫痪、智力低下、脊髓损伤等；(3)康复治疗未完成3个月者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 患儿病情稳定后48 h，经康复科医师会诊后与ICU、神经外科医师讨论，制定合适治疗方案，指导康复治疗师进行康复治疗。(1)体位摆放：根据患儿功能障碍表现进行相应良肢位摆放，矫正异常姿势，预防关节挛缩畸形，必要时佩戴矫形支具；(2)物理因子促醒治疗：①播放患儿平素喜欢音乐及唤名等声音刺激进行唤醒治疗，每日2～3次，每次30 min。②正中神经电刺激治疗：采用KT-90型低频脉冲电治疗仪(北京市海淀康达医疗仪器公司)进行功能性电刺激治疗，将治疗电极放置右前臂内侧腕横纹上2 cm正中神经处，频率40 Hz，电流强度15～20 mA，每次治疗15 min，每周6次。③高压氧治疗：根据稳定程度每日1～2次，每次60 min。(3)药物治疗：单唾液酸四己糖神经节苷脂20 mg(齐鲁制药有限公司)、奥拉西坦1.0 g(哈尔滨三联药业股份有限公司)静脉输液治疗，每日1次，14 d为1个疗程。(4)肢体运动功能训练：四肢关节活动及牵伸训练，关节进行各种本体感觉刺激训练，根据患儿病情适当进行翻身、竖头、抬头及坐位保持训练等，每日1～2次，每次30 min。(5)根据患儿呼吸情况，必要时进行呼吸功能训练治疗，促进患儿早期自主呼吸功能，脱机后早期综合康复治疗。(6)病情完全稳定，无呼吸道感染等并发症后转入康复病房继续综合康复治疗。

1.5.2 观察组 在对照组治疗基础上采用全身针刺治疗。医师根据患儿头部受伤手术及伤口愈合情况进行循经和局部取穴，百会、四神聪、上下廉泉、人中等，躯干肢体的内外关透穴、合谷、曲池、阳陵泉、足三里、三阴交、上巨虚、下巨虚、大椎等，根据病情留针15～30 min，每日1次，每周6次。

1.6 观察指标 两组患儿意识障碍程度、意识障碍恢复情况、日常生活能力评定及临床疗效。

1.7 意识障碍评定 对4岁以上患儿采用格拉斯哥昏迷评分量表(glasgow coma scales，GCS)评定意识[2]，4岁以下采用Hahn改良的小儿GCS评定意识。GCS最高计分15分为正常，最低计分3分，8分及以下属昏迷，9分及以上不属于昏迷，得分越低，昏迷越深，伤情越重。根据颅脑损伤后急性期GCS评分对颅脑损伤严重程度进行分类，轻度13～15分，中度9～12分，重度6～8分，特重度3～5分。

1.8 意识障碍恢复评定标准 采用修改版昏迷恢复量表(coma recovery scale-revised，CRS-R)[3]：包括听觉、视觉、运动、言语反应、交流、唤醒度6个子项，总分23分。

1.9 日常生活能力评定 采用改良Barthel指数[4]对3岁以上患儿进行日常生活能力评估，评估内容包括进食、洗嗽、如厕、上下楼梯等，满分100分，分数越高提示日常生活能力越强。

1.10 临床疗效判定标准 采用Lovett肌力分级法评定肌力，采用改良Ashworth评定肌张力[5]。(1)治愈：无意识障碍，症状体征消失，患儿认知、语言及日常生活能力达到同龄正常儿童水平；(2)显效：无意识障碍，肌力及肌肉萎缩明显改善，肌力大于3级，肌张力≤1级患儿的认知、语言及日常生活能力稍差于同龄正常儿童遂平；(3)有效：康复介入前后GCS昏迷评分提高1分以上或肢体活动障碍有所改善，认知、语言及日常生活能力明显落后于正常同龄儿童水平；(4)无效：症状和体征无变化。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后GCS评分比较 两组治疗前GCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患儿治疗1、2、3个月后GCS评分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组重复测量方差分析结果显示，时间效应与交互效应比较差异均有统计学意义(P<0.05)，表明两组患儿的GCS评分总体呈现上升趋势，且观察时点的选择可能与两组GCS评分差异显著与否存在关联。见表1。

表1 两组患儿治疗前后GCS评分比较分)

注：与对照组比较，at=2.757，2.175，2.032，P<0.05。

2.2 治疗3个月两组患儿意识障碍恢复情况及日常生活能力评定比较 见表2。

表2 治疗3个月两组患儿意识障碍恢复情况及日常生活能力评定比较

注：与对照组比较，aχ2=4.160，bt=2.764，2.235，P<0.05。

表2结果表明，治疗3个月观察组意识清醒率显著高于对照组，意识障碍持续时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组3岁以上日常生活能力Barthel指数显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患儿治疗3个月时临床总有效率比较 治疗3个月时观察组临床总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿治疗3个月时临床总有效率比较[n(%)]

注：与对照组比较，aχ2=4.172，P<0.05。

3 讨论

重度颅脑损伤的意识障碍是由于颅内出血、脑组织损伤、脑干网状结构受损，上行激活系统受损，脑组织微循环改变及大脑皮质抑制等引起。颅脑损伤越重，意识障碍越重，昏迷时间越长，严重影响后期认知能力、运动感能力、日常生活能力恢复越差。近年来重度颅脑外伤的早期促醒在儿童重症康复领域已逐渐得到重视，多学科合作下专业康复团队介入ICU病房重症患者早期积极促醒康复治疗是安全的，并取得一定疗效[6]。本研究对重度颅脑损伤患儿通过神经外科医师、ICU医师、康复科医师及康复治疗师等多学科团队合作下共同评估生命体征及病情后，在ICU病房及神经外科病房对重度颅脑外伤儿童介入早期促醒等系统综合康复治疗，采用声、光等物理治疗进行感觉刺激训练，关节活动训练、正中神经进行功能性电刺激以、高压氧以及药物等，两组患儿治疗1、2、3个月时GCS评分明显增高，提示两组患儿意识障碍程度逐渐减轻，说明早期积极促醒康复治疗有效，与文献报道相符[7-10]。

颅脑外伤的昏迷在中医学中属于“昏睡”“昏瞆”范畴，为心脑病症，由于神志不清，痰蒙清窍，气滞血瘀，脑髓失养，治疗关键在于醒脑开窍。本研究针刺头部百会、四神聪、颞三针、智三针、人中、地仓、颊车、太阳、上下廉泉等主穴醒脑开窍，配躯干肢体的内外关透穴、合谷、曲池、阳陵泉、足三里、三阴交、上巨虚、下巨虚、大椎等，醒神开窍，补益气血，疏通经络等，观察组在治疗1、2、3月后各时间点GCS评分明显高于对照组，治疗3个月时，观察组有23例患儿意识完全清醒，清醒率82.1%，明显高于对照组的55.0%，观察组意识清醒患儿昏迷持续时间明显短于对照组(P<0.05)，提示早期介入针刺促醒能明显改善重度颅脑外伤意识障碍，促进意识清醒，且能缩短患儿昏迷时间，进一步支持针灸治疗能明显改善重度颅脑损伤意识障碍[11-13]。

在患儿意识逐渐恢复后，本研究进一步观察两组患儿经过早期康复干预后3个月时，部分患儿运动能力及日常生活能力逐渐得到恢复，说明早期良姿位保持，关节活动训练，各种本体感觉刺激，适量功能性体位转换训练，佩戴相应矫形支具，矫正和预防关节挛缩等治疗可以明显促进重度颅脑外伤患儿运动能力恢复及改善日常生活能力，与文献报道一致[14-17]，但是观察组3岁以上患儿运动能力及日常生活能力Barthel指数评分明显高于对照组3岁以上患儿，说明早期针刺治疗重度颅脑外伤患儿，能促进患儿运动能力恢复，改善患儿的日常生活能力。

研究发现早期针灸干预重度颅脑损伤患儿，能明显改善患儿临床疗效，改善患儿的认知能力[18-19]。本研究从意识障碍改善、认知语言、肌力及肌张力等全面评估患儿临床疗效，结果提示观察组的临床疗效达到89.3%，而对照组65.0%，观察组疗效明显好于对照组(P<0.05)，提示在针灸早期介入重度颅脑损伤康复治疗是积极有效的，值得临床积极推广。

本文研究观察患儿治疗3个月，为重度颅脑外伤黄金恢复时期，观察结束时两组患儿均有少量患儿处于意识障碍状态，后期转入下级医院、社区医院及家庭继续康复治疗，由于儿童脑处于发育中，脑可塑性大，早期介入康复愈后好[20]，故患儿各种功能最终恢复状况需要进一步追踪及随访，且本研究观察样本数偏少，在后期临床研究工作中需要继续增大样本量进行科学观察。