从肾论治变应性鼻炎的探讨及验案举偶

宁万金 梁亚平 莫育芹

【摘要】 肾脏与变应性鼻炎关系密切。本文从“肾主外”理论、肺肾关系、脾肾关系、发病机理等理论角度并结合临床实践举案例， 阐述肾脏与变应性鼻炎的关系， 提示变应性鼻炎临床遣方用药当重视“补肾固本，益气通窍”之法。

【关键词】 从肾论治;变应性鼻炎;验案举偶

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.21.111

变应性鼻炎， 又称过敏性鼻炎， 是全球耳鼻喉科的常见病、多发病， 随着环境污染的加重及人们生活方式的改变， 其发病率逐年上升。变应性鼻炎以突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞为主要症状， 虽非重大疾病， 却对患者的健康和生活质量、日常活动及社交活动有较大影响， 久治不愈可引起哮喘等并发症。现代医学认为， 变应性鼻炎是由变应原激发、免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻部炎症性疾病， 皮质类固醇和抗组胺药是目前治疗变应性鼻炎的一线药物， 可以快速控制症状， 但停药易复发， 且有一定的副作用。变应性鼻炎属于中医“鼻鼽”范畴， 目前中医主要从肺气虚寒、肺脾气虚、肾气亏虚三方面论治， 在控制症状和预防复发方面有较好的疗效， 但要彻底治愈仍然不易。作者认为变应性鼻炎其标在肺鼻， 其本则在肾， 故当从肾论治， 以补肾为大法而兼顾肺脾治疗变应性鼻炎， 已治愈不少变应性鼻炎。现报告如下。

1 理论探讨

目前中医认为变应性鼻炎是肺、脾、肾虚损， 正气不足， 卫外不固， 风邪、寒邪或异气侵袭， 肺气不宣， 鼻窍不利而发为本病。但治疗时多数医家均从肺鼻论治， 以益气固表、温肺宣肺为大法。作者认为此病虽为肺脾肾三脏失调引起， 但其根本在肾虚， 试述如下。

1. 1 “肾主外”理论 “肾主外”语出《灵枢·五癃津液别》、《灵枢·师传》， 外即人体的外部， 包括肌肉、腠理与皮毛， 共同组成了人体抵御外邪的屏障。脾主肌肉， 肺主皮毛， 其功能强弱虽取决于肺、脾等脏腑的功能状态， 但后者却无不与肾密切相关。肾阳为诸阳之本， 卫气亦根于肾阳， 卫主外是肾主外的具体体现。肾阳的盛衰决定着阳气的盛衰及其卫外功能的强弱。肾阳盛则阳气旺而卫外功能强， 肌肉坚、腠理密、皮毛固， 外邪不能侵犯;若肾阳不足， 则卫阳亦衰， 失于主外， 以肌肉疏松、皮毛不固， 易为外邪侵犯[1]。肾阴为人体一身阴液之源泉， 不仅对人体各脏腑器官起濡养作用， 亦是阳气卫外作用的体现， 所谓“陰在内， 阳之守也;阳在外， 阴之使也”（《素问·阴阳应象大论》）。

1. 2 从肺肾关系来看 鼻为肺之外窍， 肺主气而司呼吸， 肾主藏精而纳气， 气出于肺而根于肾;肾气充沛， 则摄纳正常， 呼吸之气方可由肺肃降而下纳于肾， 肺鼻才能通和;若肾气不足， 则摄纳无权， 气浮于上， 故喷嚏频频。肾主水， 又主命门之火， 人身之阳气皆根于肾阳， 肾阳亏虚， 则肺气不足， 卫外功能降低， 则肺鼻易感寒而发为本病;另肾阳亏虚， 水不得化而为饮， 寒饮上泛， 肺失温养， 亦可见鼻流清涕不止。故肾旺肺健， 则喷嚏、清涕自止。古代医藉早有记载， 如《素问·宣明五气论》说“五气所病， ……肾为欠为嚏”， 其意为五脏之气失调所发生的病变， ……肾气虚者易呵欠、喷嚏;《素问·阴阳应象大论》曰“年六十， 阴痿， 气大衰， 九窍不利， 下虚上实， 涕泣俱出矣”， 指出肾气不足， 阳气不能充实于肺卫， 易为外邪所侵而发为鼽嚏。

1. 3 从脾肾关系来看 脾为后天之本， 气血生化之源， 肺中津气亦赖脾胃运化水谷而濡养。若脾气不足， 无力供养肺气， 导致肺气不足， 肺失宣降， 水湿寒凝积于鼻部而发病。然肾为先天之本， 先天温养激发后天， 脾运化水湿亦赖肾气的蒸化和肾阳的温煦， 脾肾相互协同， 共同主司调节水液代谢平衡。脾肾健旺充盛， 身体方能健康， 方能抵御外邪的侵袭， 津液代谢方能有常， 从而喷嚏、清涕止[2]。古代医藉亦有记载， 如《素问·玉机真脏论》言“脾为孤脏， ……其不及， 则令九窍不通”， 指出脾虚则气血生化乏源， 精微无以上输， 致令鼻塞。《脾胃论·脾胃盛衰论》又进一步指出“肺金受邪， 由脾胃虚弱， 不能生肺， 乃所生受病也……肾水反来侮土， 所胜者妄行也， 作涎及清涕， 唾多， 溺多， 而恶寒者是也”， 说明脾胃虚弱引起肺金受邪， 肾气虚引起脾肾阳虚才是至鼻鼽的主要病因病机。

1. 4 从发病机理来看   目前现代医学认为本病的发生是特殊体质的人体受到环境中某种变应原的刺激及一些食品、药品的刺激后， 引发人体IgE的过度产生， 导致鼻腔黏膜的变态反应性炎症， 是免疫系统针对变应原出现的异常全身免疫反应之一， 其治疗以抗过敏及免疫脱敏治疗为主。对变应性鼻炎而言， 过敏原虽然是引起发病的直接原因， 但有过敏原存在并不意味着均会发生变应性反应， 而决定是否发病的根源还是人体的免疫功能， 即中医学中的“正气”。中医学认为“正气存内， 邪不可干， 邪之所凑， 其气必虚”。免疫功能正常的人， 及时清除了过敏原， 不会发生变应性疾病;免疫功能低下患者， 过敏原的存在会导致变应性疾病发生的几率增加。对于过敏性疾病来言， 虽然确定过敏原、避免过敏原的接触当然可以避免发生变应性疾病， 但仍存在无法明确过敏原或明确后仍无法完全避免接触过敏原的问题。因此从强壮人体正气入手， 提高免疫功能才是治本之法。而“正气”是由气血精微所化生， 气血精微则根源于肾， 肾气的强弱决定着卫气的强弱， 卫外功能强大， 外邪不能侵入人体则较少导致此病的发生。所以肾气的充沛是抵御外邪的重要屏障， 是避免疾病发生发展的根本。因此中医对于过敏性疾病的治疗， 治本之法即是补肾， 比如中医对哮喘的治疗在缓解期就是补肾固本培元为主， 预防复发。徐书教授治疗哮喘的断根之方即是以紫河车、鹿角粉、蛤蚧填精补髓， 滋肾纳气[3]。现代研究亦证实补肾方药不仅对皮质激素起协同作用， 更能够调节机体免疫功能[4-6]。

2 临床探讨

曾有研究对临床被确诊为“鼻鼽”的1008例患者进行中医体质特点探究。发现变应性鼻炎其体质的共同特点是以气虚、阳虚和特禀体质为主， 而阳虚体质多为脾肾虚弱， 又复感寒邪所致。阳虚则机体卫外功能减弱， 鼻窍不利， 鼻流清涕、喷嚏频作， 遇寒加重[5]。已有不少医家认识到肾虚为鼻鼽的根本， 并从肾论治[6]。如干祖望教授在治疗变应性鼻炎时认为鼻鼽属元阳无火证， 当取补肾温阳之法， 临床常用附桂八味丸或右归丸加减， 加入蝉蜕、地龙等， 效果尤佳[2]。徐书教授[3]认为过敏性鼻炎其本在肾， 其标在肺鼻， 治疗时将其分为太阳表证、太阳太阴合病、太少两感证， 分别以葛根汤、补中益气汤和麻黄附子细辛汤为主方， 但在应用时三证均会加入菟丝子、枸杞子、巴戟天、淫羊藿等補肾之品。刘莉[1]认为益气温肾是本病的治本之法， 而患者并非必须具有腰膝酸软、畏寒肢冷等肾虚症状， 当肺肾同治， 应用玉屏风散或苍耳子散加山茱萸、覆盆子、金樱子等补肾之品。肖相如教授治疗本病则以参芪地黄汤加味治疗， 亦是从肾论治[7]。作者在临床上以金匮肾气丸合麻黄附子细辛汤加茯苓、白术、蝉蜕、乌梅、鹅不食草等药治疗过敏性鼻炎， 补肾温肺健脾， 阴阳双补， 效果较好。常用加减法为：鼻痒、喷嚏较多者， 加蝉蜕、地龙、全蝎以祛风镇痉止嚏;流清涕多者， 加五味子、乌梅等敛肺止涕;鼻塞明显者， 加辛夷、川芎等活血通窍;汗出易感冒者， 合玉屏风散;畏寒肢冷者， 加淫羊藿、巴戟天、仙茅等温补肾阳[8-12]。

3 附病例报告

患者， 李某， 男， 35岁， 已婚， 2018年6月中旬就诊， 有过敏性鼻炎病史3年， 每天于晨起及受凉时即行发作。患者平素有手淫习惯， 曾在河北工作数年， 未曾患过敏性鼻炎， 4年前来珠海工作并结婚成家， 平时运动较少， 于3年前开始出现鼻痒、喷嚏、流清涕症状， 遇空调风冷即发作， 初未予重视， 后症状发作越来越频繁， 每日晨起均有发作， 苦不堪言， 遂就诊于耳鼻喉科并诊断为过敏性鼻炎， 口服氯雷他定后症状可迅速缓解， 停药2 d后症状即反复。后求助于中医治疗， 前医给予桂枝汤、小青龙汤、玉屏风散合苍耳子散等方加味治疗， 疗效欠佳， 遂来本科就诊， 症见：反复鼻痒、喷嚏连连、流清涕、时伴鼻塞， 每日晨起及受凉即行发作， 房事后第2天症状多有加重， 怕冷， 偶有眼痒， 喉中有痰难咳， 无腰酸乏力， 无汗出， 纳眠可， 二便调， 舌淡红苔白， 舌下络脉瘀暗， 脉弱。中医辨证属太少两感证， 处方如下：炙麻黄10 g、淡附片12 g、细辛9 g、炙甘草6 g、茯苓10 g、白术10 g、升麻12 g、乌梅10 g、蝉蜕12 g、赤芍10 g、陈皮12 g、菟丝子30 g、巴戟天30 g、淫羊藿30 g， 5剂， 水煎服。5 d后复诊诉症状稍有缓解， 每日仍有发作， 思虑后遂于原方中加熟地黄30 g， 并再处方5剂， 嘱其适当锻炼、节制房事。患者再次复诊后诉服药2剂后症状即已缓解八九成， 遂以此方为基础加减继续服药1个月， 后嘱其服用金匮肾气丸巩固， 随访至今半年多未曾发作。

体会：该患者青年男性， 曾在北方工作， 北方空气质量欠佳， 然患者却未有过敏性鼻炎， 反在来空气质量较佳之广东珠海罹患该病。缘患者平素手淫及婚后房事过度， 肾精已亏， 加之平时缺乏锻炼， 日久阴损及阳， 肾之阴阳俱亏， 但以肾阳虚表现为主， 卫外不固， 故患此病， 受凉即发。前医皆处以温肺散寒之品， 故不效。患者初诊， 以温肾阳、散肺寒、祛风止痒为法， 虽见疗效却欠满意， 原因即在于患者此时肾之阴阳俱亏， 单纯温补肾阳则孤阳不生且易耗阴， 故再诊时加入熟地黄以补肾阴， 亦取阴中求阳之意， 之后更以金匮肾气丸“水中生火”、阴阳同补善后。诚如李淑良教授所说临床上肾虚患者多为阴阳两虚， 单纯肾阳虚者较为少见[13]。

参考文献

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[2] 李瑛， 万雪梅， 彭顺林. 温补肾阳法治疗变应性鼻炎之浅见. 四川中医， 2008， 26（2）：23-25.

[3] 徐书. 徐书专病特效方. 北京：中国中医药出版社， 2018：1-2， 5-6.

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[13] 李淑良. 从肾虚论治变应性鼻炎. 江苏中医药， 2007， 39（2）：4.

[收稿日期：2019-01-21]