变应性鼻炎西医治疗研究进展

2017-01-05龙增勇

右江医学 2016年4期

龙增勇

【关键词】变应性鼻炎；西医治疗；过敏原

中图分类号：R765.21文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.04.026

变应性鼻炎（Allergic Rhinitis，AR）即过敏性鼻炎，是指接触过敏原后，由IgE介导产生的鼻黏膜炎症，从而表现出鼻部症状（鼻塞、流清水样涕、鼻痒、喷嚏等）的一种疾患[1]。调查研究显示，我国AR患病率为11%[2]。AR具有发作性、反复发作等特点，AR患者中哮喘发生率高达20%～38%[3]，对患者的学习、生活、工作、社交等方面造成不同程度的影响，并给社会、经济等造成一定的负担。因此，规范有效的治疗措施显得尤为重要。现就AR的西医治疗综述如下。

1避免接触过敏原

AR患者的过敏原主要为尘螨和花粉等。海南省一项研究表明该地区AR过敏原主要为螨、虾、狗毛[4]。台州地区的一项研究发现吸入性过敏原前3位为屋尘螨/粉尘螨（56.2%）、屋尘（312%）、蟑螂（8.0%）；食入性过敏原前3位为：鳕鱼/龙虾/扇贝（9.8%）、蟹（8.9%）、虾（3.6%）。不同性别之间阳性率差异无统计学意义（P>005）[5]。欧阳昱晖等[6]研究发现花粉浓度对AR患者的发病有重要影响。1 g尘土中屋尘螨的变应原浓度>0.5 g成为对螨过敏的危险因素。尘螨生长发育的最适宜相对湿度为80%，当相对湿度降至50%时数日死亡。因此对尘螨过敏的患者，可通过控制湿度杀灭尘螨，此外家居用品60℃以上热水可杀灭螨。对花粉过敏的患者，可在花粉旺季减少外出以减少与花粉接触时间。避免接触过敏原可以减轻AR患者的症状，对AR的防治有重要意义。

2药物治疗

2.1抗组胺类药物

目前应用于AR的抗组胺药为H1受体拮抗剂，其作用机制为通过竞争性地与组胺受体结合，抑制组胺引起的局部毛细血管扩张以及通透性增加，从而减轻流涕、鼻痒、喷嚏等症状。其中第一代H1受体拮抗剂多数可通过血脑屏障，有不同程度的中枢抑制作用，表现为嗜睡、乏力、镇静等，并能与胆碱受体结合，引起口、鼻、眼等干燥不适。第二代H1受体拮抗剂不易通过血脑屏障，故无中枢抑制作用，因而在AR中应用更为广泛。张燕等人[7]选择符合纳入诊断标准的200例AR患者，饭后服用苯磺贝他斯汀10 mg/次，2次/天，总疗程为两周，结果显示，与治疗前相比较，治疗后患者症状评分、血清IgE和鼻腔灌洗液ECP含量均显著下降（P<0.01），临床有效率为91.5%，不良反应发生率为16.5%，认为苯磺贝他斯汀治疗AR临床效果及安全性较好。黄南等人[8]采用随机、双盲、双模拟、多中心的方法，共纳入150例符合诊断标准的AR患者，试验组、对照组分别采用盐酸奥洛他定片、氯雷他定片治疗，疗程为两周，结果显示，盐酸奥洛他定片可有效控制AR症状，效果显著，且安全性好。赵春雷[9]将72例AR患者分成两组，治疗组采用盐酸氮卓斯汀鼻喷剂联合氯雷他定治疗，对照组使用盐酸氮卓斯汀鼻喷剂治疗，结果显示，盐酸氮卓斯汀鼻喷剂联合氯雷他定治疗AR可提高有效率，改善AR临床症状。抗组胺药中，第一代抗组胺药，由于其中枢抑制、抗胆碱及胃肠道副作用等不良反应，临床已不推荐使用，而第二代抗组胺药，由于抗组胺作用明显，且中枢抑制作用较轻，常作为治疗AR的一线用药。

2.2糖皮质激素

糖皮质激素可通过增高血管的紧张性，降低毛细血管的通透性，同时可以减轻各种炎症因子的释放，从而减轻AR的各种症状。余苏平等[10]将60例患者分成两组，均予以氯雷他定分散片10 mg口服，每天一次，共4周，观察组患者在此基础上予以布地奈德鼻喷雾剂64 μg·喷-1·次-1，每天两次，连用4周，结果显示，治疗4周后，两组患者IL4水平均较前明显下降，IFNγ水平均较前明显上升（P<005或0.01），且观察组下降或上升较对照组更明显（P<0.05），观察组总有效率明显高于对照组（P<0.05），认为布地奈德鼻喷雾剂治疗过敏性鼻炎安全有效，作用机制可能与其能纠正外周血Th1/Th2细胞因子平衡失调有关。赵艾君等[11]按照随机数表法将80例患者分为观察组和对照组，每组40例，观察组予丙酸氟替卡松治疗，对照组予酮替芬治疗，疗程为3个月，结果显示，观察组有效率95.0%，明显高于与对照组80.0%，且治疗后，IL4、IL12的含量明显高于治疗前和对照组，认为丙酸氟替卡松在治疗过敏性鼻炎有较好的疗效，且患者免疫力大大提高。左可军等[12]通过前瞻收集100例AR患者，予丙酸氟替卡松治疗3个月，发现鼻用激素可以明显改善AR患者症状，而且随着疗程延长，效果更为显著。糖皮质激素可较好地控制炎症反应，从而减轻AR的各种症状，而鼻用糖皮质激素由于作用于局部鼻黏膜，具有起效快、副作用少等优点，并能预防AR发作，因此亦作为治疗AR的一线用药，但是，单用糖皮质激素起效相对较慢，一般需要持续使用一个月才能取得满意的效果，且可能出现鼻黏膜局部刺激感，轻微的鼻黏膜出血，增加局部白色念珠菌感染风险等不良反应。

2.3白三烯受体拮抗剂

白三烯受体拮抗剂能选择性抑制白三烯活性，阻断白三烯所导致的血管通透性增加，从而改善AR症状。幸耿鹏等[13]选取104例符合诊断标准的患者，分成试验组和对照组，试验组予孟鲁司特治疗，对照组予氯雷他定治疗，结果显示试验组有效率明显高于对照组（P<0.05）。高峰[14]通过对明确诊断AR患者予孟鲁司特钠片口服治疗，并与阿司咪唑组对比，结果发现，口服孟鲁司特纳片组症状改善明显，提高疗效，缩短疗程，无不良反应。一项Meta分析[15]表明，在现有的临床证据显示孟鲁司特相对传统抗过敏药，对AR的治疗有效。白三烯受体拮抗剂是一种定向治疗药物，由于最近研究表明其具有免疫调节、抑制中性粒细胞的促炎活性以及抑制鼻黏膜炎性因子等作用，而在临床研究中引起更多的关注，且其不良反应较少，但单用白三烯受体拮抗剂治疗AR疗效不及抗组胺药物及糖皮质激素，故临床上常与抗组胺药或鼻用糖皮质激素联合用药，发挥更好的治疗作用。

2.4其他

其他应用于AR的药物包括减充血剂及肥大细胞膜稳定剂等，减充血剂如麻黄素、肾上腺素等主要是通过收缩鼻黏膜血管，从而减轻充血，缓解水肿，从而减轻AR患者的鼻塞症状，而对AR其他症状改善不明显，且减充血剂不良反应较多，如心动过速、心悸等，故目前较少用于临床。肥大细胞膜稳定剂如色甘酸钠、酮替芬等目前多作为预防用药，AR属于 Ⅰ 型变态反应，而 Ⅰ 型变态反应有肥大细胞释放介质开始，因此阻断肥大细胞介质的释放，可以防止 Ⅰ 型变态反应症状的发生，但对发作时症状无治疗作用，故在临床应用中有一定的局限性。

3特异性免疫治疗

特异性免疫治疗，即脱敏疗法。对已确定过敏原的过敏性疾病患者，将过敏原制成不同浓度的制剂，反复注射或通过其他给药途径与患者反复接触，逐渐提高剂量和浓度，从而提高患者对该种过敏原的耐受性，当再次接触此过敏原后，不再产生过敏现象或过敏现象得以减轻[16]。李烁等人[17]将90例确诊AR患者随机分为试验组和对照组，试验组采用SIT治疗，对照组予药物治疗，最后得出结论：经过3年特异性免疫治疗，患者症状控制理想，生活质量提高。张洁[18]用1～4种变应原疫苗对治疗组AR患者进行脱敏治疗，与使用药物治疗的对照组相比，总有效率为92%，全身反应总发生率为0175%，局部反应总发生率为1.2%，认为采用特异性免疫治疗AR安全有效。陈宗鑫等[19]对符合AR诊断标准并明确过敏原为尘螨的患者采用安脱达屋尘螨进行脱敏治疗，一个疗程（14个月）后，总有效率为92.5%，且所有患者均无全身不良反应。目前，该疗法多用于难治性、严重性及药物治疗效果欠佳的AR患者，常用方法包括皮下免疫治疗和舌下免疫治疗，皮下免疫治疗其治疗时间较长，且可能出现过敏反应，而舌下免疫治疗是目前研究热点，其安全有效，不良反应较轻，并避免反复注射的麻烦和痛苦，更适合儿童的AR患者。

4手术治疗

常用的手术疗法包括鼻中隔矫正术、鼻甲部分切除术及筛前神经切断术，适用于合并鼻中隔偏曲、鼻甲肥大的AR患者，手术疗法多用于作为免疫治疗的辅助手段[20]。朱志清[21]对57例AR合并鼻中隔偏曲的患者行鼻中隔矫正术，术后随访1年以上，结果显示总有效率为91.2%，具有较高的临床应用价值。金日群等[22]在鼻内镜下双极电凝筛前神经治疗AR患者68例，总有效率为92.6%，认为该方法可作为治疗AR的有效方法之一。鼻内解剖异常，如鼻中隔的偏曲，使得气流流动方式发生改变，不平衡气流长期刺激鼻腔，会导致鼻腔内交感神经兴奋性增高，这可能为鼻内解剖异常人群AR患病率高，症状相对更重，药物治疗效果欠佳的原因之一。因此通过手术治疗，可以改善鼻腔呼吸功能，减少鼻腔受外界刺激，并能降低神经兴奋性，从而改善临床症状，提高患者生活质量。总之，对于常规药物治疗效果不理想，以及合并鼻腔解剖结构异常AR患者，手术治疗是一种有效的方法。

5总结

对于AR，目前临床上尚无理想的、特效的方法，避免致敏原是预防的关键，新一代的抗组胺类药物和鼻内使用糖皮质激素是目前最常用的药物，而对于中重度AR患者，采用白三烯受体拮抗剂联合抗组胺类药物或鼻内使用糖皮质激素，能取得更好的疗效，而脱敏治疗疗效较好，但疗程较长，患者依从性不高；对于合并鼻内解剖异常的患者，手术治疗可使患者获益。随着AR患病率的升高及社会的发展，对AR也越来越重视，希望能通过更多的研究，找到更确切疗效的治疗方法，提高患者的生活质量。

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