妊娠合并重型肝炎的治疗新进展

姚莉 许博

【摘要】 妊娠合并重型肝炎可导致不良妊娠结局， 采取常规治疗、针对发病机制治疗、针对病因治疗、肝替代、移植术、针对并发症治疗及产科处理等综合疗法是治疗妊娠合并重型肝炎的主要途径。早期诊断妊娠期重症肝炎对于其治疗与预后具有重要意义。

【关键词】 重型肝炎;妊娠;肝移植

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.21.109

【Abstract】 Pregnancy with severe hepatitis can lead to adverse pregnancy outcomes. Comprehensive treatment including routine treatment， pathogenesis treatment， etiology treatment， liver replacement， transplantation， complications treatment and obstetric treatment are the main ways to treat pregnancy complicated with severe hepatitis. Early diagnosis of severe hepatitis in pregnancy is of great significance for its treatment and prognosis.

【Key words】 Severe hepatitis; Pregnancy; Liver transplantation

妊娠合并肝病可导致不良妊娠结局， 严重时会危及母婴生命， 为我国孕产妇死亡原因的第六位。病毒性肝炎按临床表现又分为急性、慢性及重症肝炎。妊娠期间肝脏负担加重， 容易并发重型肝炎， 其发生率是非孕妇的50倍以上， 一旦发病极为凶险， 容易引起肝性脑病、多器官功能衰竭及产后出血， 增加孕产妇死亡率[1]。应以早期诊断、多学科协作， 给予及时、积极、有效的综合治疗， 及时终止妊娠、积极防治并发症为目的。本文分析妊娠合并重型肝炎的治疗新进展， 现报告如下。

1 常规治疗

1. 1 常规准备 加强监护， 对症处理， 避免过量过度活动， 卧床休息;加强营养， 进食高维生素、高蛋白、足量糖类、低脂肪食物[2]。注意预防感染， 产时严格消毒， 并用广谱抗生素， 以防感染加重肝损害。

1. 2 补液原则 机体内醛固酮含量相对增加， 因其灭活作用主要在肝脏， 若肝脏功能降低， 其含量相对增加， 从而导致水钠潴留， 因此限制每日液体入量， 1000～1500 ml/d， 可明显降低肺水肿、脑水肿的风险， 减少腹水量的增加[3];定期复查电解质， 补充微量元素等;为避免酸碱失衡的发生， 要加强血氨和酸碱水平的监测。

1. 3 补充人血白蛋白 给予人血白蛋白1～2次/d， 人血白蛋白所含成分可以代替体内原有的蛋白质， 被机体直接吸收利用， 减少肝细胞的“负荷”， 肝细胞存活时间延长;纠正低蛋白血症， 加快肝细胞再生， 平衡血浆渗透压， 促进体内组织间液进入血循环， 使水肿和腹水症状得到改善。

1. 4 凝血障碍 补充凝血因子， 输新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、抗凝血酶Ⅲ和维生素K1等。

1. 5 足量糖类 肝糖原有稳定体内血糖水平的作用， 而肝炎患者因为肝功能受损， 导致体内糖原的合成及异生异常， 不仅糖原储备不足， 糖原分解的关键酶葡萄糖-6-磷酸酶亦被破坏[4]， 机体内血糖来源供给不足， 因此需加强患者血糖水平的监测， 必要时补充葡糖糖液支持治疗。

2 针对发病机制治疗

2. 1 促进肝细胞再生 药物治疗可以促进肝细胞增殖和DNA合成而再生肝细胞， 如促肝细胞生长物质[5];前列腺素E1（PGE1）通过扩张血管改善肝脏血液循环， 防止肝细胞坏死， 加快肝细胞再生， 但其发热、头痛等毒副作用明显;而脂微球制剂前列地尔注射液（商品名：凯时）， 不仅能减轻上述不良反应， 因其在体内灭活时间延长， 药物在体内的半衰期和药物浓度极大提高。

2. 2 辅助肝脏解毒功能与护肝治疗 保肝治疗的同时可辅助肝脏解毒的有葡醛内酯片（商品名：肝泰乐）、甘草酸二铵、复方甘草酸苷片（商品名：美能） 、 多烯磷脂酰胆碱胶囊（商品名：易善复）及抗氧化剂等多种药物。

3 针对病因治疗

3. 1 病毒治疗 报道显示乙型肝炎病毒（HBV）重型肝炎的预后结局较差， 其病死率远高于甲型肝炎病毒（HAV）重型肝炎患者;HBV患者合并丁型肝炎病毒（HDV） 感染相对于单一病毒感染的预后较差;对于HBV复制的药物治疗可选用拉米夫定， 为避免HBV的复发和活化， 推荐在化疗结束后继续使用6个月的时间[6]。妊娠期重型肝炎抗病毒治疗的方法和理论尚不成熟， 其中干扰素和病毒唑属于禁用药物。

3. 2 调節免疫功能 地塞米松药物在妊娠合并重症肝炎患者中的应用， 在胎儿方面可促胎儿肺成熟;在母体方面， 可减轻患者中毒症状， 同时一定程度上抑制免疫反应;但其在早期应用的价值仍不明确。胸腺素α1主要在HBV复制方面存在明显抑制作用， 并有调节体积免疫的效果[7]。

4 肝替代、移植术

4. 1 人工肝 其应用可以在一定程度上代替了肝脏物质合成、代谢等部分功能， 如解毒作用、合成凝血因子和营养物质、纠正内环境代谢紊乱等。尤其对于重症肝炎肝衰竭患者， 可为择期进行肝移植手术赢得宝贵时间。目前人工肝治疗肝衰竭取得了良好的疗效， 现正处于Ⅰ期临床试验阶段。

4. 2 肝移植 肝移植是终末期肝病最理想的治疗选择， 术后1年成活率接近90%[8]， 因此内科学上评估晚期肝衰竭患者成活率<20%时， 可首选肝移植术;虽然国内外有肝移植病例成功报道， 但仍有需要急需解决的难题， 比如较昂贵的手术费用问题、供体来源的问题以及术后免疫治疗的问题等。

4. 3 肝细胞移植 文献报道肝细胞移植可作为整体器官移植的“桥梁”或替代治疗， 给终末期肝病患者带来福音。

5 针对并发症治疗

5. 1 防出血 补充纤维蛋白原、凝血因子、冷沉淀、血小板、新鲜冰冻血浆等血制品改善凝血功能;止血药物的使用， 如维生素K1 10～20 mg/d;为避免肺水肿的发生， 妊娠合并重型肝炎患者的输液量为丢失量的1/3;有弥散性血管内凝血（DIC）的患者可在凝血功能监测下， 酌情应用肝素治疗[9]， 目前可以应用低分子肝素减少出血风险， 产前4 h至产后12 h内不宜应用肝素， 以免发生产后出血。

5. 2 防肝肾综合征 患者出现少尿或无尿， 伴有血肌酐、尿素氮含量升高时， 考虑肝肾综合征;注意液体量的限制， 避免有肾毒副作用的药物使用， 多巴胺20～80 mg或 40～60 mg盐酸消旋山莨菪碱注射液（商品名：654-2注射液）静脉滴注， 扩张肾血管， 改善肾血流;利尿剂的使用， 可重复使用， 若无尿症状无改善， 避免高血钾症、肺水肿的发生， 一旦出现要及时透析治疗。

5. 3 防肝性脑病 适当摄入蛋白， 可提高血浆胶体渗透压;保持水电解质稳定， 降低血氨， 各种并发症的防治;水肿、癫痫发作的防治， 要控制液体的入量;合并颅内高压时， 可使用20%甘露醇治疗[10];可适度采取头部低温疗法;吸氧、激素类药物的使用等。

5. 4 防感染 肝功能受损后， 肝细胞解毒功能降低， 导致机体免疫力低下， 增加感染风险， 对临床治疗和身体健康造成极为严重的影响， 一旦并发感染， 可影响患者预后， 甚至成为直接的致死原因。因此有效防治感染直接影响到重症肝炎的预后， 在治疗过程中要严格遵循无菌原则， 施行隔离预防， 在治疗过程中药注意抗菌药物的合理使用， 并尽可能降低感染的发生概率， 提高患者的生存率。

6 产科处理

孕期应加强产前检查及宣教， 做到早发现、早诊断、早治疗， 防止妊娠合并重型肝炎的发生。若出现相关并发症患者， 如凝血功能异常者， 对妊娠早期患者要及时行人工流产术;对妊娠中期患者给予积极保肝治疗， 如病情继续发展， 需终止引产;对分娩期患者经阴道分娩增加胎儿感染病毒几率， 主张剖宫产， 对于凝血功能障碍患者， 先纠正凝血功能障碍后再行剖宫产术;对无凝血功能障碍合并者积极治疗24 h后剖宫产终止妊娠。

参考文献

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[2] Bernuau J. Acute liver failure： avoidance of deleterious cofactors and early specific medical therapy for the liver are better than late intensive care for the brain. Journal of Hepatology， 2004， 41（1）：152-155.

[3] 李小毛. 妊娠合并重型肝炎的治療现状及进展. 新医学， 2005， 36（2）：65-67.

[4] 刘丝荪， 易为民. 妊娠期肝功能衰竭的抢救. 中国实用妇科与产科杂志， 2001， 17（6）：336-338.

[5] Vcev A. Treatment of the side effects of antiviral therapy. Acta Medica Croatica Casopis Hravatske Akademije Medicinskih Znanosti， 2005， 59（5）：469-472.

[6] 李小毛， 周水生. 晚期妊娠合并重型肝炎的产科处理. 中国实用妇科与产科杂志， 2007， 23（2）：74-76.

[7] 李小毛. 晚期妊娠合并重型肝炎产科处理的若干问题. 广东医学， 2007（5）：683-684.

[8] 余敏敏， 韩国荣， 王根菊. 妊娠合并重型肝炎40例临床分析. 江苏医药， 2009， 35（12）：1490-1491.

[9] 邓柳枝， 李小毛， 陈敦金， 等. 终末期肝病模型评分对妊娠合并重型肝炎短期预后的评价作用. 中国实用妇科与产科杂志， 2010， 26（3）：209-212.

[10] 周水生， 李小毛， 杨越波， 等. 分娩方式对妊娠合并重型肝炎产妇预后的影响. 中国优生与遗传杂志， 2008（8）：68-70.

[收稿日期：2018-11-20]