胆囊切除术患者胆汁培养和药敏分析

庞绍春，吴国忠，黄永亨

（广东省农垦中心医院/湛江市肿瘤医院 普通外科，广东 湛江 524002）

随着人们生活水平改善和老年化社会的到来，胆囊结石、特别是胆囊结石合并急性胆囊炎发病率呈上升趋势。抗菌药物的合理选择在胆囊疾病的手术和非手术治疗过程中起着非常重要的作用，由于部分保守治疗患者无法获得胆汁或临床病原菌培养和药敏分析结果常滞后于早期抗菌药物的选择，临床抗感染治疗以经验用药为主，如何选择敏感性高的抗菌药物进行有效的抗感染治疗，对患者的预后显得尤为重要。随着抗菌药物的大量使用，甚至有些地区广泛滥用，造成新的耐药菌株不断出现，使一些常用抗生素和既往对胆囊致病菌敏感的抗生素产生了耐药，因此经验用药也需要不断调整，有必要行胆汁培养和药敏分析，以指导当前胆囊疾病抗生素的合理使用。本研究对2016年4月至2018年9月湛江市肿瘤医院普通外科诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎、胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆囊息肉伴慢性胆囊炎的137例患者行胆汁病原菌培养和耐药性分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例资料

本组共137例患者，男65例（47.4%），女72例（52.6%），年龄26～86岁，中位年龄61岁。胆囊结石伴急性化脓性、坏疽性胆囊炎36例，胆囊结石伴慢性胆囊炎79例，胆囊息肉伴慢性胆囊炎22例。患者术前行腹部B超和CT明确诊断，完善术前准备后均行胆囊切除术。围手术期使用抗生素主要为头孢二代、头孢三代、头孢三代/β-内酰胺酶抑制剂合剂+甲硝唑。

1.2 病原菌的分离鉴定与药敏分析

胆汁标本的收集和处理：行胆囊切除术中用10 mL注射器穿刺胆囊抽取胆汁5 mL，抽取的胆汁立即注入备好的无菌培养管中，送病原菌培养和药敏分析。胆汁培养方法和药敏试验[1]：将送检的胆汁分别于双相培养瓶中37 ℃培养18～24 h，如有菌落生长，接种于血平板和中国蓝琼脂平板上，见阳性菌鉴定到种。药敏试验采用纸片琼脂扩散法（K-B法），用药敏分析仪进行鉴定和药敏测定。

2 结果

137例胆汁标本中62例培养出病原菌，阳性率为45.3%，其中革兰氏阴性菌22株（35.5%），革兰氏阳性菌37株（59.7%），真菌3株（4.8%）。排在第一位的菌株仍为大肠埃希菌。革兰氏阴性菌前3位为大肠埃希菌10株，肺炎克雷白杆菌4株，聚团杆菌2株；革兰氏阳性菌前3位为粪肠球菌9株，溶血葡萄球菌9株，表皮葡萄球菌8株。见表1。

革兰氏阴性菌对亚胺培南、美罗培南和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率最低（均为0），其次为阿米卡星（4.7%）和头孢哌酮/舒巴坦（9.5%）。而耐药性最高的常见抗生素为头孢呋辛（90.5%）、氨苄西林（90.4%）、头孢曲松（80.9%）、头孢唑林（76.2%）和头孢他啶（76.2%）。见表2。

革兰氏阳性菌对万古霉素、利奈唑胺和阿米卡星耐药率最低（均为0），其次为克林霉素（3.0%）、替考拉宁（3.1%）和左氧氟沙星（4.5%）。而耐药性最高的常见抗生素为红霉素（75.8%）、苯唑西林（71.4%）、青霉素（69.7%）、阿奇霉素（45.4%）和头孢西丁（42.4%）。见表3。

真菌白假丝酵母菌和热带假丝酵母菌对常见的抗真菌药物两性霉素、氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑未见有耐药。

22例胆囊息肉伴慢性胆囊炎患者，胆汁培养出病原菌7株，阳性率为31.8%。其中，革兰氏阴性菌2株，革兰氏阳性菌5株。见表4。

3 讨论

本研究中137例胆汁标本中62例培养出病原菌，阳性率45.3%，与国内近期文献报道的阳性率23.5%～52.8%基本相同[2-3]，但低于更早一些的报道[4]，这可能与患者术前预防性或治疗性使用抗生素有关，实际的培养阳性率应该高于45.3%。

表1 137例胆汁标本培养病原菌谱和构成比

表2 革兰氏阴性菌对常用抗生素的耐药率

表3 革兰氏阳性菌对常用抗生素的耐药率

表4 22例胆囊息肉伴慢性胆囊炎患者胆汁标本培养

本研究中胆汁培养阳性菌株排在第一位的仍是大肠埃希菌，与近期国内外研究报道一致[5-6]。但革兰氏阳性菌株占多数（59.7%），革兰氏阴性菌株比例有所下降（35.5%）。而国内外目前的研究报道提示胆汁培养革兰氏阴性菌仍然占优势[6-7]，与本研究不完全相同，推测可能的原因为头孢类抗生素使用后革兰氏阴性菌生长受到抑制以及革兰氏阳性菌感染近年来有上升趋势。本研究中胆汁标本未培养出厌氧菌，与既往认为胆囊感染易合并厌氧菌不同，考虑可能与术前使用对厌氧菌敏感性较高的甲硝唑有关。

根据笔者既往的经验，胆囊结石伴急性胆囊炎患者围手术期使用头孢三代/β-内酰胺酶抑制剂合剂联合甲硝唑，胆囊切除术前预防性使用抗生素头孢二代。137例患者胆囊切除术后均恢复顺利，治愈出院。但对于无手术条件保守治疗的患者，因胆囊感染病灶仍存在，对抗生素的使用要求更高，这直接影响患者的预后，甚至会因抗生素使用不当而出现死亡。本研究提示革兰氏阴性菌株对亚胺培南、美罗培南和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率最低（均为0），其次为阿米卡星（4.7%）和头孢哌酮/舒巴坦（9.5%）。革兰氏阳性菌株对万古霉素、利奈唑胺和阿米卡星耐药率最低（均为0%），其次为克林霉素（3.0%）、替考拉宁（3.1%）和左氧氟沙星（4.5%）。因亚胺培南、美罗培南为特殊使用级别抗生素，而且价格昂贵，临床上不做为首选。阿米卡星虽然敏感性较高，但有耳肾毒性，应慎用，因此对于无手术条件行保守治疗的患者推荐首选哌拉西林/他唑巴坦或头孢哌酮/舒巴坦，如果效果不佳可联用或改用克林霉素、万古霉素治疗，或升级为亚胺培南、美罗培南治疗。感染仍不能控制时应考虑真菌感染可能，使用抗真菌药。在治疗中尽可能留取胆汁（行胆囊穿刺或ERCP）或血标本行病原菌培养和药敏分析，用于指导选择合理的抗菌药物。

胆囊结石和胆囊息肉是常见胆道疾病，近年来有较多文献报道无症状或症状较轻的患者行择期腹腔镜胆囊切除术时不需要预防性使用抗生素[8-9]，但这一观点目前仍存在争议[10-11]，本研究显示无症状胆囊息肉伴慢性胆囊炎患者在术前预防性使用抗生素后胆汁培养菌株阳性率仍为31.8%，因此建议择期胆囊切除术患者围手术期使用抗生素仍有必要，更确切的结论需要多中心、大样本进一步的研究。

综上所述，目前本中心胆囊感染的细菌仍以大肠埃希菌为主，但革兰氏阳性菌比例较之前升高，未见既往报道的经验治疗胆道感染常用抗生素的耐药性明显增加[12]。本研究中采用的抗生素如氨苄西林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶、青霉素、红霉素和阿奇霉素耐药率非常高，应避免在胆道感染治疗中使用。我们建议，胆囊切除术患者行胆汁培养+药敏分析作为常规检查，为临床合理使用抗生素提供指导。