内镜逆行胰胆管造影诊治高龄高危IPMN

刘飞，刘波，祁春春，马跃峰，杨玉龙

（1.大连大学附属中山医院 胆石病微创外科，辽宁 大连 116001；2.同济大学附属东方医院 胆石病中心，上海 200120）

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）在临床上发病率较低，实验室和影像学检查在其鉴别诊断、病变危险程度等方面存在一定缺陷。针对IPMN诊断，十二指肠镜技术较B超和CT优势明显[1]。由于IPMN进展缓慢、侵袭性低，且部分患者并不进展为恶性肿瘤，过度的外科手术会严重影响患者生活质量，年老体弱者病死率较高，因此不同的病理类型应当采取不同的治疗方式[2]。同时，由于部分患者高龄，合并其他基础疾病，并发顽固性腹痛，以及患者拒绝治疗等原因无法行外科手术[3]。而内镜逆行胰胆管造影作为一种微创技术，具有损伤轻微、恢复快等优势，在临床中应用较为广泛。现将大连大学附属中山医院经内镜逆行胰胆管造影诊治的1例高龄高危IPMN进行报道并结合相关文献学习，以期提高对IPMN的认识。

1 临床资料

患者男，75岁，因“腹痛2个月余”入住我院，2个月前无诱因出现上腹部腹痛，疼痛性质为胀痛，自觉进食及左侧卧位时加重。2个月来症状反复发作，严重影响日常生活。病来饮食睡眠欠佳，近期体重减轻3 kg。查体：上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），余无阳性体征。血生化：CA19-9 282.20 U/mL，余未见异常。胰腺增强CT（图1）：胰腺内可见多个囊状不强化灶，部分界欠清，大者约2.2 cm×2.1 cm，胰周脂肪间隙模糊，可见条絮状密度增高影。MRCP（图2）：胰体部主胰管轻度扩张，近胰管走形区可见多个条片状及类圆形T2WI高信号影。目前诊断：IPMN可能，恶性不除外；急性胰腺炎。

治疗方式为内镜逆行胰胆管造影、胰管括约肌切开、胰管支架植入、鼻胰管引流。术中见乳头炎性表现并呈颗粒状开口，可见黄色胆汁流出，导丝进入胰管后见血性胰液，造影示胰管轻度扩张，管壁不光滑，术中收集胰液5 mL行细胞病理学检查发现癌细胞，病理类型为腺瘤型，IPMN诊断明确（图3）。术中放置Fr 5号，长度9 cm单猪尾型胰管支架通畅胰液“流出道”，胰管支架置入过程顺利（图4）。术后给予鼻胰管引流，引流胰液常规行细胞学、血生化及肿瘤标记物检查，结果CA19-9＞1 000 U/mL，淀粉酶：314.0 U/L，细胞学检查未发现癌细胞，考虑与引流胰液中脱落细较少有关；术后出现高淀粉酶血症，给予生长抑素对症治疗后缓解；无胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔等并发症。术后随访2个月，无腹痛复发、支架脱出、胰管堵塞等远期并发症。

图1 胰腺增强CT图像显示胰腺内囊状不强化灶

图2 MRCP图像显示条片状及类圆形T2WI高信号影

图3 胰液细胞病理学检查发现癌细胞（HE，×100）

图4 内镜逆行胰管造影支架植入

2 讨论

IPMN是由胰腺导管内能够分泌黏液的高柱状上皮细胞呈乳头状增生形成的肿瘤，同时伴有主胰管或其侧支胰管囊性病变，目前被认为是一类临床表现、影像学特征、恶变风险以及诊治方法不完全相同的肿瘤[4]。1982年由Ohhashi首次对其进行了比较详细的描述。IPMN临床少见，约占胰腺肿瘤的1%～2%，胰腺囊性肿瘤的21%～33%，好发于60～70岁人群，现阶段认为该病无明显性别差异[5-6]，本例为75岁男性。临床中多数患者无明显症状，仅在行影像学检查时被发现，在有症状的患者中多以腹痛或顽固性腹痛为主要表现[7]，本例以顽固性腹痛为主要表现，与上述报道相符。

Ridolfini等[8]根据肿瘤的起源不同将IPMN分为主胰管型、分支型和混合型。陈雀芦等[9]回顾性分析50例IPMN的影像学表现指出上述三种类型影像学特征主要有以下几点：（1）主胰管型表现为主胰管局限性或弥漫性扩张；（2）分支型表现为病灶呈囊状或葡萄串样改变，并通过囊颈或管道与主胰管相通；（3）混合型同时伴有主胰管和分支胰管囊性病变；（4）病灶内可出现结节状、乳头状突起及分隔样改变等表现。本例影像学可见囊状和葡萄串样改变，故属于分支型IPMN。上述三种类型中主胰管型恶变率最高，平均恶变率约62%，治疗上以外科手术为主[10]。而分支型IPMN治疗方式视恶性风险分级而定，国际胰腺病组织对于分支型IPMN的治疗趋于保守[11]。在Piciucchi等[3]一项研究中，符合仙台标准手术切除指征的35例IPMN患者因合并其他疾病、高龄、患者拒绝等原因未行手术治疗采取密切随访，其总体中位生存期、疾病特异生存期、无疾病进展生存期分别为52、55和44个月，因此Piciucchi等认为符合仙台指南手术指征，但存在高龄、严重合并疾病以及分支型高危IPMN患者，采取个体化保守治疗方案更为合理。本例为分支型IPMN，且同时合并高龄、并发顽固性腹痛，故行内镜逆行胰胆管造影下诊断与治疗。

在胰腺炎腹痛病因方面，相关研究[12]指出胰腺炎症或者胰液黏稠堵塞等因素导致胰腺“流出道”不畅将影响其流体力学与压力，导致胰管高压及胰腺被膜张力增高引起腹痛。Käppeli等[13]也认为IPMN患者受累胰腺内附乳头样结构产生大量黏蛋白导致胰腺“流出道”不畅可导致顽固性腹痛。所以如果患者出现反复发作顽固性腹痛表现可怀疑本病。笔者认为解决此问题关键是通畅胰腺“流出道”降低其压力。

内镜逆行胰胆管造影技术作为诊断胆胰疾病的重要手段，目前已在国内外广泛应用并取得较大成绩。因其可在直视下收集胰液行细胞学检查，故其在诊断IPMN中较影像学检查具有一定优势。在杨蕾等[14]研究中12例IPMN患者均通过内镜逆行胰胆管造影技术做出最后诊断。对于合并高龄和其他基础疾病的高危患者以及拒绝手术者，可考虑行内镜逆行胰胆管造影下介入治疗，主要治疗方法包括胰管内支架植入（或同时行胆管支架植入）、胰管括约肌切开+胰管内引流术、胰管内黏蛋白栓取出术、肿物烧灼等方式，其中以胰管支架植入术最为常见。毕军等[15]研究分析行内镜逆行胰胆管造影下放置胰管支架治疗的13例高龄高危IPMN患者，其5年生存率为69.23%，腹痛、腹泻、黄疸、恶心呕吐等症状较前明显缓解，生活质量卡氏评分方面，支架植入术后1个月（82.31±7.25）、2年（70.77±21.78）的较术前（52.31±15.89）提高（P＜0.05），患者满意度高。所以笔者认为放置胰管支架保持胆胰管通畅、减少感染发生率、缓解症状，同时改善消化功能之后，患者营养状况的改善有助于生存时间的延长，临床中具有一定意义。上述治疗方式的最终目标均是通畅胰腺“流出道”，且经上述临床数据证实其可缓解病痛提高生活质量和生存率。本例患者在内镜逆行胰胆管造影下行胰管括约肌切开、胰管支架植入、鼻胰管内引流术。患者术后仅出现高淀粉酶血症，给予生长抑素对症治疗后缓解；无胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔等并发症。患者术后顽固性腹痛基本缓解，消化功能及营养状况明显改善。术后随访2个月，无腹痛复发、支架脱出、胰管堵塞等远期并发症，均与上述报道相符。

由于IPMN分泌胰液较黏稠，部分患者可能出现支架堵塞、移位和脱出等问题。笔者总结我中心临床经验[16]认为出现上述问题时，完全可在内镜下二次行胰管支架取出或支架重新植入。目前研发的一种新型改良胰管支架经临床证实其在支架植入时间、支架近端移位和支架脱落方面更具优势[17]。笔者认为虽然通过植入胰管支架通畅胰腺“流出道”存在支架脱落、堵塞及移位、术后定期更换支架等缺点。但对于合并高龄高危及拒绝行手术治疗IPMN患者，内镜逆行胰胆管造影技术技术仍不失为一种微创并能达到损伤控制目的技术。

内镜逆行胰胆管造影下刷取胰液行细胞学及肿瘤标记物检查是其诊治高龄高危IPMN患者的又一大优势。IPMN血清肿瘤标志物如CEA或CA19-9敏感性较低，仅不足20%患者升高，目前二者不能作为诊断IPMN的特异性指标[18]。针对上述缺点，笔者认为对于IPMN患者，可在内镜下收集胰液行肿瘤标志物、酶学及通过刷检行细胞学病理检查明确IPMN病理诊断。Ohtsuka等[19]研究指出内镜逆行胰胆管造影及其基础上的胰液细胞学检查在诊断IPMN合并早期胰腺导管腺癌方面具有十分重要的诊断价值。杨蕾等[14]报道的8例内镜下行胰管刷检查脱落细胞患者中有2例可见异型细胞，阳性率为25.00%。毕军等[15]报道中13例IPMN患者十二指肠镜下抽取胰液分别行肿瘤标志物和细胞学检查，其中3例CA199明显升高，1例CEA及CA19-9均升高，1例找到癌细胞，阳性率分别为23.08%、7.69%、7.69%。本例患者术中收集胰液行病理学检查也找到癌细胞，与上述毕军等[15]报道相符。

但内镜逆行胰胆管造影诊治IPMN还存在住院次数多，临床花费高等缺点，同时我们不能否定外科手术在IPMN治疗中的主导地位。所以临床诊治中应综合考虑患者病情和意愿、IPMN分型、患者生存预期等因素。对于合并高龄和其他基础疾病不能耐受手术或拒绝手术治疗的高危IPMN患者，可行内镜逆行胰胆管造影诊断与治疗提高生活质量及生存率，进而达到个体化及损伤控制治疗目标，使患者受益最大化，但其有效性和安全性仍需大数据多中心进一步研究。