调神平亢汤治疗溢脉型郁证47例临床研究

马文辉

1.浙江中医药大学基础医学院 杭州 310053 2.山西中医药大学附属医院 3.山西中医药大学

郁证是由于七情内伤、情志不畅、气机郁阻导致的，以心情抑郁、心神不宁、胸闷胸痛、胸胁胀满，或心烦易怒、喜悲伤欲哭，或咽中如有炙脔等为主症的常见病，属中医学情志病范畴，包括西医学抑郁症、焦虑症、强迫症等多种心理疾患[1]。世界卫生组织预测，2030年抑郁障碍将上升为人类头号杀手[2]。目前临床上多以抗抑郁焦虑药物和激素替代（hormone replacement therapy，HRT）治疗为主，虽见效较快，但治愈率偏低、复发率较高、不良反应较大[3]。中医药在治疗情志病方面具有独特优势，目前研究多从肝气郁滞、气郁化火、气滞痰郁、心脾两虚、忧郁伤神、阴虚火旺等着手，而从整体气血辨证入手治疗较少。

三部六病学术流派是由全国首批500名老中医之一刘绍武先生创立的、研究《伤寒杂病论》的医学流派。该流派基于整体气血论原则，将郁证归为整体病范畴，指出人体通过气血有规律循行，达到机体的统一完整。在“四腔、四脉、四性、四方”理论基础上形成的“四腔定位、四脉定证、凭脉辨性、以脉定方”的整体气血病诊疗原则指导之下，辨脉施治，将情志病分为四类：溢脉证型、聚脉证型、紊脉证型和覆脉证型。马文辉教授为刘绍武先生关门弟子、三部六病学术带头人，继承并发展了刘老的学术思想。马教授临证30余年，经多年临床观察发现，因怒致情志病占多数，其中溢脉型郁证较常见。郁证患者见溢脉，提示有气亢病变，类似传统医学肝阳上亢证，多以调神平亢汤为主加减治疗，获得满意疗效[4]。现将调神平亢汤治疗溢脉型郁证的临床疗效及安全性报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本研究经山西中医药大学附属医院伦理委员会批准并全程跟踪，共纳入2016年9月至2017年9月在山西中医药大学附属医院三部六病学术流派传承工作室就诊的患者49例。将所有患者按随机数字表分为试验组和对照组，试验组26例，其中男 8例、女 18例，年龄 20～67岁，平均（38.08±13.87）岁；对照组23例，其中男7例、女16例，年龄22～61岁，平均（38.6±11.4）岁。两组患者性别、年龄、治疗前汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、症状自评量表（self-reporting inventory/symptom check list-90，SCL-90）、中医症状量表的总分和因子分均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。治疗过程中两组分别脱落1例患者，1例因家庭变故主动退出，1例因工作调动被迫退出。

1.2 诊断标准、纳入标准、排除标准和脱落标准

1.2.1 诊断标准 （1）辨病标准符合《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》[5]中郁证诊断：因情志不舒、气机郁滞所致；以忧郁不畅、情绪不宁、胸胁胀痛、善叹息为主症，或伴易怒易哭、脘痞嗳气、失眠；有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、悲愤等情志内伤史；多发于中青年女性，无其他病证的症状和体征；经全身各系统检查和实验室检查，已排除器质性疾病。（2）辨脉标准依据三部六病学术理论中溢脉的诊断标准：一般于寸口可触及，轻者超过寸口直达腕横纹，重者上逆于大鱼际[6]。（3）辨证标准遵循三部六病学术理论中的溢脉证的辩证标准：患者性格要强，脾气暴躁，追求完美，对自己的性格采取压制态度，用理智克制自己冲动的性情，心烦急躁易怒、失眠多梦、注意力分散、记忆力下降、头痛头昏脑胀、眼花耳鸣、脱发等[6]。

1.2.2 纳入标准 （1）符合上述诊断标准者；（2）年龄18～70 岁；（3）单侧或双侧溢脉；（4）受试者自愿参与研究，并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 （1）躯体疾患、药物滥用、精神障碍或其他病因引起郁证者；（2）1个月内曾参加或正在参加其他临床试验者；（3）妊娠或哺乳期女性；（4）合并心脑血管及严重肝、肾、造血系统疾病者；（5）对组方中药物成分过敏者。

1.2.4 脱落标准 （1）发生严重不良事件者；（2）依从性差，未能按照规定服药或服用其他药物或自行终止服药者；（3）自动退出或虽未退出但失访者。

1.3 治疗方法 试验组患者采用调神平亢汤治疗，方为：柴胡 15g，黄芩 15g，大黄 10g，党参 30g，紫苏子30g，牡蛎 30g，川椒 10g，车前子 30g，石膏 30g，炙甘草10g，桂枝10g，大枣10枚。对照组采用丹栀逍遥丸，方为：当归 12g，甘草 6g，茯苓 12g，栀子 6g，白芍12g，白术12g，柴胡12g，牡丹皮6g。两组中药配方颗粒皆由广东一方制药有限公司提供，1剂/d，分两次服用，以14d为1个疗程。

1.4 观测指标

1.4.1 疗效性指标 （1）SCL-90：为自评量表，共90项，采用10个因子分别反映10个方面的心理健康状况，每个项目均采用 5级评分制[7]；（2）HAMD 和HAMA：为他评量表，由两名评分员独立评分并计算平均数，每个项目均采用5级评分制[8-9]；（3）中医症状量表：为三部六病研究室依据周仲瑛[10]所著《中医内科学》和《中药新药临床研究指导原则》[11]制订，分级量化6个症状，每个项目均采用4级评分制。治疗前后量表各项目评分差值=治疗前评分-治疗后评分。

1.4.2 安全性指标 观察患者治疗后是否发生不良反应，并于治疗前后分别检测血常规、尿常规、谷丙转氨酶、尿素氮。

1.5 疗效标准 依照公式计算疗效指数及总有效率。疗效指数（%）=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%，总有效率（%）=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。疗效标准为：疗效指数≥75%为痊愈；75%＞疗效指数≥50%为显效；50%＞疗效指数≥25%为有效；疗效指数＜25%为无效[12]。

1.6 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，等级资料比较采用秩和检验。计量资料若符合正态分布且满足方差齐性，以表示，治疗前后组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用治疗前后差值的两独立样本t检验；如不符合正态分布，则采用两独立样本比较的非参数检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效性指标

2.1.1 两组患者临床疗效比较 试验组总有效率80%，对照组总有效率50%，试验组优于对照组，经秩和检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.1.2 两组患者治疗前后中医症状量表、SCL-90、HAMD、HAMA评分比较 与治疗前比较，治疗后两组患者中医症状量表、SCL-90、HAMD、HAMA总分均下降，但组间比较，各量表治疗前后总分差值无统计学差异（P＞0.05）。见表2。因子评分组内比较，试验组中除了中医症状量表中的舌苔一项外，其余量表项目治疗前后因子评分差值差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组则除了SCL-90量表中恐怖、HAMD中体重和认知障碍外，其余项目治疗前后因子评分差值差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3-6。

表1 两组临床疗效比较Tab.1 Comparison of clinical effect between two groups

表2 两组患者治疗前后4个量表总分比较（分）Tab.2 Comparison of total scores of four scales before and after treatment between two groups(scores)

表3 两组患者治疗前后SCL-90因子评分差值比较（分）Tab.3 Comparison of difference value of SCL-90 factors scores before and after treatment between two groups(scores)

表4 两组患者治疗前后HAMD因子评分差值比较（分）Tab.4 Comparison of difference value of HAMD factors scores before and after treatment between two groups(scores)

表5 两组患者治疗前后HAMA因子评分差值比较（分）Tab.5 Comparison of difference value of HAMA factors scores before and after treatment between two groups(scores)

表6 两组患者治疗前后中医症状量表症状分评分差值比较（分）Tab.6 Comparison of difference value of TCM symptom scale factors scores before and after treatment between two groups(scores)

2.2 安全性指标 本研究过程中，两组患者治疗前后皆有不同程度尿常规异常，治疗前尿蛋白阳性和尿白细胞增高者比例为11%，治疗后每组各仅有1例尿路感染者，尿常规异常者比例下降至4%。推测郁证患者多伴有泌尿系感染，治疗后比例减低。治疗后试验组6名患者出现腹泻，大黄减半则症状缓解。总体安全性满意，但应注意郁证合并尿路感染者，并进一步评估。

3 讨论

传统医学认为，本病病因病机多属肝气郁滞、气郁化火、气滞痰郁、心脾两虚、忧郁伤神、阴虚火旺等，常从虚实论治，有一定临床意义。三部六病学术流派从整体气血论出发，认为七情内伤，最易伤肝，“怒伤肝”即为一时性或长期性的怒志负向情绪，使肝失疏泄，肝气上逆；或血随气涌，气血上冲；或肝阳偏亢，阳亢于上；或气郁日久，化火蒸热，肝火上炎，肝郁化火，在颅腔发生一系列肝“体阴用阳”功能失常的表现[13]。这种变化直接反映于脉象，其脉直达腕横纹甚则上抵大鱼际，从而形成溢脉型郁证，类似肝之气血上逆、肝阳肝火上冲的病证[6]。而“肝者，贯阴阳，流血气，居贞元之间，握升降之枢者也”，肝气郁滞与阴阳失衡、气血紊乱皆有关，累及全身五脏六腑、气血津液[14]。

治疗时以协调疗法为原则，以协调阴阳气血、寒热虚实、升降出入为主要治法，全面兼顾病因病机，从而恢复人体自然机能，以调神平亢汤为底方治疗本病[15]。基于整体局部双关学说，其一，以基础方（小柴胡汤的变化方）协调整体，鉴于患者需长期服药，刘老考虑到药物安全性和经济性等方面因素，在小柴胡汤的基础上，以紫苏子代替半夏、川椒代替生姜、党参代替人参[16]；其二，突出治疗局部，石膏、牡蛎针对心烦易怒等阳热扰神之证；桂枝止痛；大黄、车前子从二便祛邪[17]。寒有黄芩、石膏清热；热有桂枝、川椒温里；虚用党参补之；实用大黄泻之；升用柴胡升提其气；降有紫苏子沉降逆气；散用柴胡从外发散；敛用牡蛎收敛固涩。寒热同调、补泻皆施、升降一体、敛散共治，共奏平肝阳、畅情志之效。

本研究显示，治疗后试验组总有效率高于对照组，且两组患者 SCL-90、HAMD、HAMA、中医症状量表评分皆明显下降，与治疗前比较均有统计学差异，表明两种组方皆可治疗溢脉型郁证。与治疗前比较，试验组的治疗效果显著（舌苔除外），对照组的治疗效果也比较显著（恐怖、体重、认知障碍除外）。组间比较得出，两种组方治疗本病疗效相当，但试验组在改善中医症状量表的情绪不宁、胸闷善叹息，SCL-90的躯体化、强迫症状、抑郁、焦虑、敌对、偏执和精神病性，HAMD的焦虑躯体化、阻滞和睡眠障碍方面疗效较对照组更明显。

综上所述，调神平亢汤治疗溢脉型郁证，对患者SCL-90、HAMD、HAMA、中医症状量表各个因子皆有显著改善作用，且对躯体化、强迫症状等大多数症状改善优于对照组，安全性高，值得临床应用。临床上，三部六病流派依据“四脉定证、以脉定方”原则，认为溢脉型郁证患者多具备个性要强、脾气暴躁、追求完美、对自己的性格采取压制态度、用理智克制自己冲动的性情等性格特征，或心烦易怒、失眠多梦、注意力分散、记忆力下降、头痛头昏脑胀、眼花耳鸣、脱发等适应症状，治以调神平亢汤，获得满意的疗效，对交感神经兴奋引起的心悸、血压升高、多汗等亦有良好的改良作用。

本研究的不足之处在于研究周期仅为14d，治疗时间短；收集的样本量较小，研究结果具有一定局限性。今后应延长治疗时间，分为若干时间段，如2、4、6周等来采集数据，并增加样本量、组成复方制剂或开展相关动物实验，以进一步研究调神平亢汤的作用机制。