基于《金匮要略》探讨溃疡性结肠炎的辨治

北京中医药大学东直门医院肛肠科 北京 100700

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病，目前认为可能与遗传、免疫、精神等因素有关。临床上主要以慢性、反复发作性的粘液脓血便或血性腹泻、里急后重感为特征，可伴有腹痛、乏力、发热、消瘦等症状。

目前西医治疗UC主要采用柳氮磺胺吡啶（salicylazosulfapyridine，SASP）、糖皮质激素和生物制剂等药物，但远期疗效不理想，疾病易反复发作。根据UC黏液脓血便的临床表现及其反复发作、迁延难愈的病情特点，可归属于中医学的“下利”“久痢”“肠澼”“休息痢”等病症范畴。《金匮要略》是我国现存最早的论述杂病诊治的专著，载有“下利”“便血”“下重”等病证的辨治，可为UC诊疗提供参考。但目前运用经方化裁治疗UC多局限于具体的方证或条文，缺乏系统的论述。因此有必要根据《金匮要略》相关条文结合目前的研究成果，系统探讨UC的辨治思想，为中医药治疗UC提供参考。张仲景在《金匮要略》中将泄泻、痢疾统称为“下利”，其中“便脓血”“下重”“清脓血”等条文与UC临床表现相似。文中相关条文内容主要参考元代仿宋刻本《新编金匮方论》，并参考明代赵开美校刻《金匮要略方论》。

1 病因病机

现代医学对UC的发病机制仍未明确，一般认为与遗传、免疫、感染、环境、精神等因素有关。患者对体内外正常刺激产生的异常免疫反应，破坏肠黏膜屏障功能而发病。中医认为，UC的发病与正气不足、外邪侵袭及饮食情志等方面相关，根据《金匮要略》对于类似UC症状的描述以及现代医家的认识，可以将其病因病机分类如下：

1.1 素体虚弱，外邪乘之 《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治第十一》篇第19条云：“小肠有寒者，其人下重便血。”小肠五行属火，火化气则气不滞，气摄血则血归经。若先天不足或后天失养致小肠虚寒，或寒邪入里，小肠凝滞，则小肠气化失司，无力摄血，血行经外，故而下利便血。

正气不足是外邪侵袭的前提条件。邵荣世[2]认为UC根本在于脾虚不运，患者正气不足，更易感受外邪，导致脾胃纳运失职，湿浊内生，毒邪滞肠，气血相搏，最终肠腑脂膜血络受损。张红梅[3]认为长夏湿邪当令，脾胃呆滞，湿邪入里壅滞大肠，气血与邪气相搏，化生脓血。外湿之邪特有的季节性、地理特性和人为性，成为外邪入侵的条件，而正气内虚则为内湿形成的基础。此外，难辨状芽孢杆菌、巨细胞病毒、EB病毒等病原体的感染亦与患者正气不足有关。

1.2 湿热互结，迫血妄行 《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》第29条云：“必圊脓血，以有热故也。”热伤血络，迫血妄行，下为脓血。又如其第32条云：“下利寸脉反浮数，尺中自涩者，必圊脓血。”下利寸脉浮数，外感热邪，内蕴肠腑，尺中反涩。大肠传导失司，通降不利，湿热胶结，气血壅滞，甚至化腐成脓，故而“大肠有热者，便肠垢”。

李毅[4]通过统计分析近35年来国内公开报道的UC中医辨证分型，大肠湿热证占其中27.39%，可见湿邪与热邪对于UC的重要性。石洋[5]认为湿热蕴肠、气滞络瘀为本病的基本病机，贯穿于本病始终。湿为阴邪，其性黏腻。热为阳邪，其性燔灼，两者既可相互转化，又可相兼致病。UC发作期湿热邪实雍盛灼伤肠络，下利脓血，缓解期湿热留恋于脏腑经络，难以根除，故而病情反复。

1.3 饮食不节，积滞致痢 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》第23条云：“下利不欲食者，有宿食也。当下之，宜大承气汤。”实邪于腑，久而化燥，热结旁流[6]。内伤饮食，运化失宜，清阳不升，浊阴不降，留而不利，积滞于内，终而成痢。

白勤福[7]认为饮食不慎，过食生冷、油腻之物，或者过量饮酒，损伤胃肠，食积于内，当为实证或虚中挟实，治疗当“通因通用”，降其浊则清自升。

1.4 邪正相持，迁延不愈 《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》第40条云：“下利已瘥，至其年月日时复发者，以病不尽故也。”虚实夹杂，正气受损，脾胃虚弱。迁延日久，邪正相持，病邪未尽，不时而发。如若疾病迁延不愈，或高年久病，火不煦土，湿阻热化，脾肾阳虚，肠腑湿热，甚至可能出现《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第11条中“脱气”描述的手足冰冷、腹满而痛、溏泄等症状。

王行宽[8]认为UC脏腑功能失调是发病之本。脾气虚弱，失于升提，则水湿内生，下走肠间，而生泄泻。肝属木，脾属土，肝木乘克脾土。脾土虚弱，土不生金，则肺金宣肃失司，无力制约肝木，肝又乘脾，如此循环恶化，则迁延难愈。范恒[9]亦认为伏毒是UC反复发作的重要的发病机制，一旦内环境改变或者受外邪侵袭，容易复发。

2 治疗原则

2.1 标本缓急 有时疾病病机复杂，表里同病，此时需要分清轻重缓急，急者先治，缓者后治。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》第14条云：“问曰：病有急当救里、救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里，后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。”病本在表，误用下法，脾胃受损，表证未解，下利不止，此时表里同病。若下利清谷，则里虚为急为重，当先治里，待里证病除后再治表，否则内虚难以抵抗外邪而贻误病机。若清便自调，则里不虚，应先治表，以防外邪入里。

因此，在临床中应审时度势，分清表里先后主次。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》第33条云，“下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满”“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤”。UC患者久泻久利，正气内虚，易患感冒，应先温里固本，不可急于攻表。如果盲目攻表，汗出亡阳，可致阴阳离决。何永恒[10]认为分清轻重主次是治疗UC的关键，应当辨明标本缓急，不可滥用攻伐伤正，亦不可蛮补留寇。

2.2 兼顾脾肾 《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第12条云：“问曰：病下利后渴饮水，小便不利，腹满阴肿者，何也？答曰：此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈。”下利日久，津液大量丢失，脾气虚弱，不能化湿制水，大量饮水后反而出现小便不利。水无去路，土虚水泛，泛溢肌肤故而水肿，聚集于内而腹胀满。现代医家认为UC患者出现腹痛、便脓血及小便不利等症状，主要由于中焦虚寒，脾气下陷，可予干姜、赤石脂、粳米等药物，如桃花汤以温中散寒，温脾固脱[11]。梅笑玲[12]认为UC发病根本在于中阳不振，脾肾阳虚，久病多从寒化，因此治疗中宜重温化，脾肾得阳而复，机体才能恢复正常状态。

3 辨证施治

3.1 泻下热结，荡涤积滞 《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》第33条云：“下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。”邪正相持，病邪未尽，余邪仍存，隐匿肠间，以待复发，唯有“下之”以尽其病。或心下坚，或脉迟而滑，或脉反滑，均为湿热之邪结滞。大承气汤“通因通用”，泻热通腑，引邪外出。或见谵语，燥屎存内，小承气汤以清下热结，除满消痞。方中重用大黄，清泻热毒，行气化瘀，现代研究表明大黄酸作为其有效成分，具有抑菌、抗炎、调节肠道菌群的效果，并通过抑制TLR5/NF-κB信号通路达到治疗UC的目的。侯来成[13]等学者研究发现采用“通因通用”治法治疗UC疗效优于传统疗法。此外，《金匮要略》中应用大黄牡丹汤治疗“肠痈”，以其腹痛、“脓已成”“下有血”“小便调”为疾病特点，泻热逐癖、消肿散结。亦有现代医家认为UC当属“肠痈”范畴，对于轻、中度UC可选用大黄牡丹汤来理气活血[14]、解毒散痈。

3.2 清热解毒，凉血止痢 热邪壅盛，热伤血络，迫血妄行，故而“下重，清脓血”。因此在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》第43条中提出“热利下重者，白头翁汤主之”。白头翁汤由白头翁、黄连、黄柏、秦皮组成，具有清热解毒、凉血止痢的功效。现代研究发现白头翁汤可以有效减轻促炎因子水平，促进肠黏膜愈合[15]。UC中往往伴有“少阳气郁”的表现，而黄柏、秦皮等中药清热解毒，使热邪转出少阳，从而达到治疗疾病的目的。张书信教授[16]认为本病活动期为脾虚兼湿热，白头翁汤大苦大寒，苦能燥湿，寒能胜热，使得湿热毒邪尽解，血痢下重得愈。白头翁汤临床应用广泛，不仅可以通过单纯口服方式，还可以联合应用西药、灌肠、针灸等治疗，其疗效均优于单纯的西医治疗[17]。更有学者通过分析近十年中药灌肠治疗UC文献，发现清热燥湿类药物使用频率最高，与其湿热内蕴病机相符合[18]。

3.3 温中散寒，涩肠止血 患者素体虚弱，阳虚气陷，不能固摄阴血，或久痢不愈，脾肾阳虚，治疗上当温中涩肠止痢。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》第42条云：“下利，便脓血者，桃花汤主之。”方中赤石脂涩肠固脱，主入大肠、胃经。干姜温中散寒，振奋脾阳，粳米养胃和中，调护胃气。诸药合用，共奏温阳固脱之效，尤其适用于日久不愈脾肾阳虚型UC患者。段瑞堂[19]用本方加减治疗脾肾阳虚型UC患者58例，疗效令人满意。又如《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》第15条所云：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”此方温阳健脾，养血止血，在临床中疗效显著，也有相关研究与报道[20]。

此外，《金匮要略》亦有UC相兼病症的治法，如“气利”应用诃黎勒散利小便以实大便；下利后“虚烦”应用栀子豉汤解热除烦；下利“虚极”应用白头翁加甘草阿胶汤清热治痢、益气养血；“下利肺痛”应用紫参汤清热祛湿止痢；下利伴瘀血应用温经汤养血祛瘀、散寒止痢。现在医家亦有应用相关方药加减治疗UC的相关报道[21-23]。目前对于UC的发病机制虽未明确，但可能与异常免疫反应，破坏肠黏膜屏障功能有关。现代研究表明许多中药可以通过抑制NF-κB信号通路达到调节免疫的目的。中医认为黄柏、秦皮等中药清热解毒，使热邪转出少阳，干姜、附子等中药可以温化寒饮，寒解少阴，从而达到调节免疫的目的。

4 预后判断

《金匮要略》主要根据脉象和相关症状来判断UC预后情况（如表1）。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》第25条云：“下利，脉沉弦者，下重；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。”UC患者脉沉表明病邪在里，脉弦表明腹中拘急，气机不畅，传导失常，故而里急后重。若脉象为大，提示毒邪壅盛，邪正相争剧烈，处于疾病进行期。若脉象反而微弱数，表明虽然正气不足，但阳邪之热已衰退，真阴之气将复，如果积极治疗，预后良好。

第27条云：“下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。”下利脉弱，正邪皆虚，微热口渴，表明阴阳自和，胃气来复，预后良好。第28条云：“下利，脉数，有微热，汗出，今自愈；设脉紧，为未解。”徐忠可云：“数，阳胜也，更汗出则从外泄矣。”阳气来复，预后良好。若脉象紧实，热邪内实，UC进一步发展，预后一般。第30条云：“下利，脉反弦，发热身汗者自愈。”魏荔彤云：“脉不沉而见弦，浮而弦，阳气由少阳升达之象，知不陷下而能升上也。”阳气升发，与发热汗出均为阳复之象，营卫和合，预后良好。

第26条云：“下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温。若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳者为顺也。”UC后期脾肾虚衰，下利无度，手足厥冷，脉微欲绝，即使艾灸也不能使其复温。若阳气不复，脉气不还，反而微喘，肾阳虚衰，阴阳离绝，预后较差。若少阴肾脉弱于趺阳胃脉，表明胃气尚存，正如“有胃气则生，无胃气则死”，此时预后为顺，仍有转愈希望。第35条云：“下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。”此条同26条所云，经治疗后若脉复足温，表明阳气还复，仍有转机。若脉微欲绝，手足厥冷，真阳不存，预后较差，随时都有生命危险。

表1 《金匮要略》脉象、症状与预后关系

5 小结

《金匮要略》中许多条文都涉及UC相关症状的描述，通过分析、归纳并结合目前研究成果，可以总结其对于UC病因病机的认识、治则治法以及预后的判断。UC病因病机可以归纳为邪实正虚，相持不愈。治疗上应分清先后主次，同时应兼顾脾肾。治疗应寒者热之，热者寒之，邪实壅盛者当“通因通用”。脉象盛衰可以提示疾病预后。总之，通过系统探讨《金匮要略》UC的辨治思想，可以加深对UC疾病的认识，为指导临床用药提供理论参考，对于中医药治疗UC具有现实意义。