MRI和经阴道超声对早期瘢痕妊娠的临床诊断效果比较

胡芝仙

瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠囊种植于既往剖宫产瘢痕处，是一种较为少见的异位妊娠类型，也是剖宫产术后远期潜在的严重并发症，文献报道，CSP的发生率约占异位妊娠的1%～6%［1］。由于瘢痕处肌肉薄弱，如在临床诊断不明的情况下盲目进行流产，易发生大出血、子宫破裂甚至危及生命［2］。因此，瘢痕妊娠早期诊断和治疗十分重要。目前临床首选的诊断方式是经阴道超声检查，其他常用方法包括MRI检查、三维CT血管造影检查和内镜检查等［3］。本文探讨经阴道超声（US）及核磁共振（MRI）检查在诊断不同类型CSP的临床价值及两者联合应用时提高准确性的可能性，为临床诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年1月至2017年1月本院经手术证实的剖宫产后瘢痕妊娠患者41例，年龄21～42岁，平均（31.5±5.3）岁。患者均有停经史，停经时间32～89d，平均孕周（7.9±2.1）周。患者均有剖宫产史，其中1次剖宫产史34例，2次剖宫产史7例。上次剖宫产距本次时间1～11年，中位数时间3年。患者血清β-HCG和尿HCG均为阳性。患者主诉为阴道不规则出血31例，下腹痛5例，药物流产后出血增加3例，无特殊不适因停经后检查发现2例。所有患者均先进行阴道超声检查，且在1周内行MRI检查。

1.2 检查方法 （1）超声检查：患者均行经阴道彩色多普勒超声检查。检查前排空膀胱，选择膀胱截石位，应用彩色多普勒超声诊断仪（GE voluson E8），探头频率设置为5.0～7.0MHz，应用无菌避孕套将探头包裹后经患者阴道检查，观察孕囊形态、着床位置及其周围血流情况。测量与剖宫产切口、宫颈及膀胱的间距，测量妊娠切口位置肌层厚度，注意观察子宫切口部位与妊娠囊之间肌肉层间分解，观察患者妊娠囊及子宫切口回声情况。（2）MRI检查：采用扫描仪（西门子Avanto）行MRI检查，患者放松状态下取仰卧位，扫描检查患者盆腔情况，扫描序列为T1WI矢状位，T2WI横断位、矢状位，DWI横断位、矢状位，再行动态增强扫描，对比剂采用Gd-DTPA，肘静脉注射。（3）图像分析：超声检查由同一名资深妇产科超声医师完成。MRI由两名专业医师共同阅片。

1.3 诊断方法 （1）超声诊断CSP表现为：①宫腔内无妊娠囊或包块；②宫颈管内无妊娠囊或包块；③妊娠囊或包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或剖宫产瘢痕处，超声下可见原始心管搏动，或者仅见混合性回声包块，周边血流信号丰富；④妊娠囊或包块与膀胱后壁之间的子宫肌层变薄或连续性中断。符合以上4 项即可诊断为CSP。（2）核磁共振成像检查剖宫产瘢痕妊娠表现：①剖宫产瘢痕部位可见团块状异常检查信号影；②T1WI主要信号表现为等信号或低信号，T2WI信号表现为混杂信号或高信号；③子宫前壁下段部位或原剖宫产部位存在明显变薄、扩张情况；④妊娠囊周边可见大部分囊壁，经增强扫描且呈环形强化；⑤子宫肌层局部断裂或妊娠囊于子宫峡部突出，患者宫腔内或剖宫产切口周边部位存在出血信号。分别记录经过手术确诊病例的阴道超声结果和MRI 检查结果并与手术及病理结果比较，比较两种检查方法的灵敏度。灵敏度=真阳性人数/病例总数（已经手术病理证实）×100%。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计软件。计量资料以（）表示，用t检验，计数资料用率表示，用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经阴道超声检查结果 经阴道超声诊断为子宫瘢痕妊娠34例，误诊7例，其中误诊为宫颈管妊娠5例，滋养细胞肿瘤2例。准确诊断的34例中30例位于子宫下段剖宫产瘢痕位置，4例位于子宫下段子宫峡部。30例中25例为无回声，5例为包块型妊娠囊，回声杂乱。

2.2 MRI检查结果 MRI诊断为子宫瘢痕妊娠40例，误诊1例，误诊为滋养细胞肿瘤（与经阴道超声检查结果相同）。准确诊断的40例中35例位于子宫下段剖宫产瘢痕位置，5例位于子宫下段子宫峡部。40例中31例T2WI显示边界清楚，9例边界欠清晰，与子宫肌层分界模糊，子宫下段前壁可见不规则团块状混杂信号影。在增强扫描情况下，可见子宫峡部前壁有条点状不均匀强化，孕囊内可见环线样强化。

2.3 两种诊断方法灵敏度比较 41例患者中经阴道超声检出34例，灵敏度为82.93%，漏诊率为17.07%；经MRI检出40例，灵敏度为97.56%，漏诊率为2.44%。统计结果显示，在CSP诊断中，MRI的灵敏度明显高于经阴道超声（P＜0.05），见表1。

表1 CSP患者的经阴道超声和MRI检查结果灵敏度比较

3 讨论

CSP是指在既往剖宫产后，女性妊娠后胚胎着床于子宫切口瘢痕处，属于异位妊娠的一种。在孕妇中的发病率约为1：1800至1：2216，占异位妊娠的1%～6%［1］。其确切发病原因尚不清楚，有学者认为是手术导致子宫内膜损伤形成不利于胚胎着床的环境，而瘢痕处血管增生，肌层缺损，提供利于胚胎着床的环境，导致CSP的形成［2］。由于瘢痕处肌层薄弱，周围蜕膜组织发育不良，孕囊植入在妊娠早期即有可能导致子宫出血、穿孔、子宫破裂，甚至导致死亡的风险［3-4］。因此早期诊断处理十分重要。

但CSP的临床表现具有一定的隐蔽性，需要结合患者症状、血尿HCG，影像学表现诊断，最后通过手术病理确诊，其中影像学诊断对临床早期发现处理CSP意义最大。目前CSP常用的影像学检查包括B超、MRI、宫腔镜，其中经阴道超声检查是目前CSP诊断的首选方法［5-6］。因操作方便，可重复性强，可在妊娠早期进行及时、准确诊断等优势已作为临床常规检查方案，但同时因受部分容积效应及分辨率等因素的影响，传统的超声检查有时并不能清楚显示孕囊与瘢痕的关系，孕囊着床位置、瘢痕处蜕膜反应及血供来源等［7］。在本资料中相比于阴道超声，MRI检查具有更好的灵敏度，在临床使用时具有良好的软组织分辨率，能够多系列、全面成像，有利于对盆腔脏器结构的检查，能够全面显示孕囊部位，辨别宫腔、孕囊、下段瘢痕及膀胱之间的关系，明确子宫腔内和孕囊内是否出血，直观观察妊娠囊或包块对瘢痕处子宫肌层甚至膀胱后壁侵入的深度［8-9］。同时，在本资料中，还发现MRI对胎盘边缘显示较好，使临床上能够对并发的胎盘植入、胎盘粘连、前置胎盘等凶险情况作出早期诊断处理。

本资料中，MRI和超声联合情况下，仍出现1例误诊为滋养细胞肿瘤的患者，分析误诊的主要原因为对MRI下滋养细胞肿瘤的特征性“葡萄”状或“蜂窝”状改变认识不清晰，未结合HCG变化分析患者情况，从而导致误诊。