脑梗死颈动脉狭窄与血压变异性及MMP-9和D-二聚体的相关性

王永盛 王苹莉 潘才钰 赵元琛

在我国，卒中是居民死亡的第二大原因［1］。急性脑梗死是卒中最为常见的类型，其发病率高、致残率高和死亡率高［2］。被测者在一定时间范围内血压波动的程度称为血压变异性。颅内及颈部等部位大动脉粥样硬化是脑梗死的最主要原因［3］。基质金属蛋白酶（MMPS）是一种锌和钙依赖性肽链的内切酶［4］，其中MMP-9是MMPS家族中的一种重要的胶原酶。MMP-9被底物活化后，可分解血管基底膜的各种细胞外基质蛋白成分，导致动脉粥样斑块分解增加以及血脑屏障通透性增加，从而进一步造成脑梗死的发生［5-6］。D-二聚体测定广泛应用于临床，主要反映纤维蛋白溶解功能，在深静脉血栓形成及肺栓塞时明显升高，其水平升高反映高凝状态和纤溶亢进［7］。本文探讨急性脑梗死颈动脉狭窄程度与血压变异性的相关性，及血清学中MMP-9和D-二聚体表达水平的变化。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年7月至2018年7月本院急性脑梗死患者90例，常规行颈动脉超声检查，根据颈动脉狭窄程度分为3组：狭窄率＜50%为轻度狭窄组，狭窄率50%～69%为中度狭窄组，狭窄率70%～99%为重度狭窄组，每组各30例。纳入标准：（1）根据中国神经病学会2014年发布的急性缺血性卒中诊断指南标准［8］，经头颅MRI或CT确诊为急性脑梗死。（2）急性脑梗死发病＜1周及时入院治疗。（3）患者及家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：（1）需要立即升压或降压治疗的患者；（2）心源性栓塞；（3）有各类严重疾病不能接受动态血压监测者；（4）不能配合检查者。

1.2 方法 （1）颈动脉超声检查：由B超室医师进行超声检查。分别应用线阵和凸阵探头，探测颈部的动脉及其主要分支，首先观察二维结构，然后看彩色血流充盈情况，最后对比频谱形态等指标，可以明确颈部动脉斑块情况、狭窄或闭塞的位置及严重程度、导致病变的原因。（2）动态血压检查：患者入院3d内进行动态血压监测，应避免剧烈活动。血压测试时间为24h，其中白天测量1次/15min，夜间测量1次/h。监测结束后将测得的数据利用计算机进行处理，同时输出结果，包括血压变异性各个相关指标。（3）MMP-9水平测定：严格按照说明书的操作步骤，利用ELISA方法检测患者血清MMP-9水平。（4）D-二聚体水平测定：严格按照说明书的操作步骤，凝固法检测血清D-二聚体水平。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料用（±s）表示，血压变异性指标、MMP-9及D二聚体与颈动脉狭窄程度的相关性采用Spearman相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血压变异性指标与颈动脉狭窄程度的相关性 血压变异性各类相关指标与颈动脉狭窄程度均呈正相关（P＜0.05）。见表 1。

表1 血压变异性指标与颈动脉狭窄程度的相关性［mmHg，（x±s）］

2.2 血清中MMP-9和D-二聚体表达水平与颈动脉狭窄程度的相关性 血清MMP-9和D-二聚体表达水平与颈动脉狭窄程度均呈正相关（P＜0.05）。见表2。

表2 血清中MMP-9和D-二聚体表达水平与颈动脉狭窄程度的相关性

3 讨论

脑梗死可由多种疾病导致，如血管性疾病、心脏疾病以及血液系统疾病均可以导致脑梗死。因此，尽早发现这些异常可以有效采取预防脑梗死的措施。目前我国现有卒中患者约1100万人，其中大部分为缺血性脑卒中。脑梗死与颈动脉粥样硬化的发生密切相关。动脉粥样硬化易损斑块破裂，形成栓子随血流栓塞远端动脉；也可因大、中动脉严重狭窄引起远端脑组织缺血发生脑梗死，或因粥样硬化斑块覆盖穿支动脉开口使其闭塞导致脑梗死。颈动脉狭窄的原因很多，包括动脉粥样硬化、颈动脉夹层及发育、血管炎症等，其中以动脉粥样硬化原因最为常见。

高血压是脑卒中的一个极为重要的危险因素［9］。对于高血压患者，动脉硬化不仅与血压水平相关，也与血压的昼夜节律变化相关。血压的变异性既有一般规律，亦有个体差异，可受体位、运动等多种因素影响。大量的研究表明，血压变异性是靶器官损害的独立危险因素，会导致心肌梗死及脑卒中的发生，损害血管、肾脏及心脏等靶器官。长期的血压波动，冲击血管内膜，造成弹性纤维和血管内皮功能损伤，血流速度减慢，血流循环灌注不足，血液黏稠度增加，易发生脑梗死。有研究发现，颈动脉粥样硬化危险性与白天收缩压变异增大呈正相关［10］。动物实验发现，血压变异性在动脉硬化中起重要的作用［11］。国内有研究表明［12］，血压变异性与颈动脉硬化及其程度密切相关。本资料显示，急性脑梗死患者血压变异性与颈动脉狭窄程度呈正相关，可能与以下机制相关：当血流通过狭窄部的血管时，狭窄部血管内皮细胞功能存在较大差别，血流对血管壁的压力也不尽相同，另外血流通过狭窄部的血管时，容易产生涡流，均可引起血压波动，因此颈动脉越狭窄，内皮细胞功能差别越大，涡流越严重，血压波动则更厉害；血压变异性增加，更容易对血管壁造成冲击，引起炎症、过氧反应等使内膜中层增厚，导致动脉重构，进一步促进颈动脉粥样斑块形成，此外，血压变异性增大，激活肾素-血管紧张素系统，也可进一步促进颈动脉粥样硬化斑块形成，从而导致颈动脉狭窄程度进一步加大，而颈动脉狭窄程度加大又可引起血压变异性进一步增大。

MMP-9作为MMPS家族中的重要成员，可降解胶原纤维，造成动脉粥样硬化斑块易于破裂和脱落［13］。因此急性脑梗死的发生和血清中MMP-9 的水平可能具有一定的相关性［14］。Razuvaev等［15］发现 MMP-9在颈动脉斑块中的表达超出在正常动脉中的表达。张薇等［16］及李燕华等［17］研究发现，与稳定性斑块中比较，MMP-9在不稳定性斑块中表达明显增加，表明MMP-9是促进动脉粥样硬化斑块不稳定的重要因素。MMP-9与颈动脉硬化明显相关，且与硬化程度呈正相关。本资料显示血清中MMP-9表达水平与颈动脉狭窄程度呈正相关，考虑与以下机制相关：颈动脉狭窄程度越严重，其硬化程度越深，颈动脉斑块性质越不稳定，而上述研究也表明MMP-9在颈动脉斑块中表达高于正常动脉，在不稳定斑块中表达高于稳定斑块，与本资料结果一致；颈动脉狭窄时，动脉粥样硬化严重，动脉粥样硬化发生主要包括内皮损伤、脂质沉积、平滑肌细胞迁移等，急性脑梗死时，由于缺氧、炎症因子刺激等作用下，血管平滑肌细胞及内皮细胞等可释放大量的MMP-9，使血清中MMP-9升高，因此MMP-9可以作为预测急性脑梗死颈动脉狭窄程度的危险因素之一。D-二聚体是反映血浆高凝状态的敏感指标，被广泛应用于肺栓塞、DIC等多种疾病的诊断与治疗中，同时与缺血性脑血管病的发生、发展有密切关系［18］。有研究发现，D-二聚体浓度与颈动脉粥样硬化严重程度密切相关，D-二聚体表达水平与颈动脉内膜中膜厚度密切相关。本资料显示，血清学D-二聚体表达水平与颈动脉狭窄程度呈正相关，考虑与以下机制有关：颈动脉越狭窄，颈动脉硬化程度越严重，急性脑梗死的患者就越容易出现血管壁损伤，从而激活血小板，使凝血机制异常，引起D-二聚体在血清中的表达水平增高；D-二聚体升高时，促进炎症细胞释放某些细胞因子，增加内皮细胞的合成与分泌，加重凝血和血栓形成，促进动脉粥样硬化形成，从而导致颈动脉进一步狭窄。因此D-二聚体可以作为预测颈动脉狭窄程度及疾病严重程度的重要因子之一。