神经监测在经口甲状腺癌手术中预防RLN损伤的临床价值

章俊杰 孙文辉 赵海平 张世伟

甲状腺癌是最常见的内分泌相关肿瘤，发病率呈逐年上升趋势［1］。临床常采用手术治疗甲状腺癌，随着我国微创外科手术的不断发展，经口前庭入路腔镜甲状腺切除术是较为常用的手术方式之一。经口入路行甲状腺切除或中央区淋巴结清扫时，因其自上而下顺着喉返神经（RLN），有利于显露并保护RLN［2］。神经监测（IONM）可通过电刺激运动神经，神经冲动传导支配肌肉产生肌肉信号，形成可视化的肌电图［3］。通过声音提示的方式对喉返神经走向定位，对RLN的保护起到一定辅助作用，并通过肌电信号的波形、波幅、潜伏期评估神经功能损伤程度［4］。作者在经口前庭入路腔镜甲状腺切除术中应用IONM，探讨其对喉返神经损伤的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年3月至2018年12月本院甲状腺癌患者112例，根据随机数表法分为观察组（n=53）和对照组（n=59），纳入标准：肿瘤最大径≤1cm；肿瘤部位均为单侧；术前经纤维喉镜检查结果显示双侧声带功能正常；术后经病理检查证实为甲状腺癌；均为单侧甲状腺切除；本项目获本院伦理委员会批准。排除标准：合并其他甲状腺疾病；病理检查结果显示为髓样癌；存在手术禁忌证；合并肝、肾、肺等重要脏器功能障碍和凝血功能异常者。两组患者性别、年龄、病情等资料的比较差异无统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组患者一般资料的比较（n）

1.2 方法 对照组患者采用经口前庭入路腔镜甲状腺切除术治疗，术中经鼻气管内插管全身麻醉，术前30min给予2.0g头孢拉定与0.9%氯化钠注射液100ml混合静脉滴注（手术时间＞3h加用一组）。取仰卧位，肩下加垫，颈部伸直，手术经口腔前庭入路，将膨胀液注射于口腔前庭中部，于下唇后牙前黏膜处切开黏膜12.0mm，将切口钝性分离至口底，置入10.0mm Trocar。分别在两侧口腔前庭第一前磨牙根部水平明确颏神经位置并避开，取两个长为5.0mm的操作孔，置入5.0mm Trocar。用关腹线分别在环状软骨平面、胸锁关节平面及两者中点平面分三处悬吊牵引皮瓣，用超声刀分离颈部颈阔肌下疏松结缔组织达胸骨上窝，两侧达胸锁乳突肌前缘，建立手术操作空间，腔镜甲状腺专用拉钩牵拉颈前肌群，显露患侧甲状腺腺体，探查甲状腺癌界限，并切除，切除过程中显露喉返神经并予以保护，同时注意保护甲状旁腺，术中注意止血。观察组患者在对照组基础上联合IONM监测迷走神经及喉返神经，使用NDI-092肌电图诱发电位仪（购于上海泰益医疗仪器设备有限公司）进行监测。常规游离显露甲状腺，打开颈鞘显露同侧迷走神经，采用3mA探针刺激获得肌电信号（V1信号）既可排查监测系统是否运行良好，又能辅助预警非返性喉返神经；全程显露喉返神经前，使用2mA探针刺激电流垂直气管定位RLN，探查RLN走形，于肌电信号最强处分离显露RLN，1mA探针刺激获得肌电信号（R1信号）；发现喉返神经后，将喉返神经从Berry韧带解剖至喉处，完全暴露喉返神经后刺激近端喉返神经获得肌电信号（R2信号）；甲状腺腺叶全切除或次全切除后，待手术视野止血彻底再次以喉返神经探测针接触喉返神经和迷走神经获得肌电信号（V2信号）。其中在游离及切除过程中，可间断探测神经，应格外注意入喉点附近可能有分支及变异。若V2与Vl，R2与Rl相比，信号无明显减弱则喉返神经功能完整；V1信号可引出，排除监测故障、气管导管电极与声带接触及肌松状态影响。所有患者术后给予抗生素1次，术后6h可进流质，饭后使用替硝唑漱口液漱口。

1.3 观察指标 （1）比较两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、RLN探查暴露时间及住院时间等围手术期相关指标。（2）暂时性RLN损伤：术后表现为声嘶，经电子喉镜检查结果显示声带运动减弱或固定，＜6个月上述症状恢复正常。永久性RLN损伤：6个月后上述症状仍未恢复正常。（3）观察两组RLN损伤情况。比较两组术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期相关指标比较 见表2。

表2 两组患者围手术期相关指标比较（x±s）

2.2 两组患者RLN损伤情况的比较 见表3。

表3 两组患者RLN损伤情况的比较

3 讨论

甲状腺癌为一种常见的恶性肿瘤，多发于女性，有较高的发病率［5］。传统甲状腺切除术会于患者颈部留有长5～8cm的切口瘢痕，而腔镜入路甲状腺手术可缩短颈部手术切口或将切口转移至隐蔽部位，但由于手术切口距病灶较远，导致组织分离范围扩大，患者皮下隧道区域出现明显不适。经口底入路和经口前庭入路是经口入路腔镜甲状腺切除术的两种入路途径，但经口底入路需经过多个腺体、肌肉和血管才能到达病灶区，而经口前庭入路由于颌部、颏部的皮下结缔组织较为疏松可进一步扩大路径取出肿瘤标本，避免口底结构的损伤，可提高手术安全性［6］。RLN发于迷走神经，可支配声带运动，受压或牵拉均会产生明显症状。在甲状腺手术中应用精细化被膜解剖法，全程显露和解剖可显著降低RLN损伤率［7］。但甲状腺癌患者由于肿瘤外侵、转移等因素使RLN变异复杂，常规肉眼识别对术者要求较高，易导致RLN损伤［8］。IONM可量化肌电信号，对运动神经进行监测。电刺激运动神经产生的复合动作电位可识别运动神经，动作电位可被记录并转换为声音信号以提示神经功能的完整性［9］。

既往临床采用血管造影、立体定位技术、X线等术中检测方法，但仅了解局部解剖结果及位置变化，具有一定局限性。而IONM可利用脑血流动力学和神经电生理学有效监测神经功能的完整性。本资料结果提示，观察组患者RLN探查暴露时间均显著短于对照组。术中应用IONM可于肌电信号最强处分离组织，快速识别RLN，通过肌电图标记，从而改善手术相关指标［10］。任炜等研究［11］表明，甲状腺手术中应用IONM仅降低暂时性RLN损伤发生率，对永久性RLN损伤无明显改善。也有研究［12］表明，高危甲状腺术中应用IONM可准确暴露患者RLN，确认RLN解剖过程中的完整性，从而确保其功能的完整。但本资料结果提示，术中应用IONM对患者的永久性RLN损伤和暂时性RLN损伤均有明显改善作用，可明显降低对RLN的损伤。IONM技术可实时显示肌电波形及RLN提示音，精确定位RLN走行，在神经受到牵拉时给术者予提示，可及时调整牵拉角度和力度、解除组织压迫及移除包绕缝线等，从而可避免RLN损伤。有研究［13］表明，IONM可显著提高甲状腺癌手术中喉上神经外支的识别率，减少由于喉上神经外支损伤引起声音改变的不足。本资料结果显示观察组和对照组患者的永久性RLN损伤发生率和暂时性RLN损伤发生率差异无统计学意义，但观察组患者RLN探查暴露时间及手术时间显著短于对照组，表明IONM可帮助术者更加熟练顺畅地完成手术，提高手术效率，预防RLN损伤。

综上所述，经口甲状腺癌手术中应用IONM可通过预测、分析RLN走向并协助进行功能损害判断、损伤定位及手术策略的调整，减少RLN损伤情况，降低患者手术时间及RLN探查暴露时间。随着IONM技术的不断改进及其使用经验的不断积累，临床可进一步扩大样本量，长时间随访以证实，具有一定临床意义。