大型综合医院医疗收入对账全覆盖管理初探

●符 文 齐 虹 雷勇恒 钟 波

大型综合性公立医院由国家政府出资举办，纳入部门预算管理，具有公益性，是独立核算的经济组织，同时还是科研、教学基地，医疗收入款项来源复杂，覆盖面广。自2019年1月1日起，政府会计准则制度在全国各级各类行政事业单位全面施行，医院不再执行 《医院会计制度》（财会〔2010〕27号）。《政府会计准则——基本准则》（财政部令第78号）规定：“预算收入是指政府会计主体在预算年度内依法取得的并纳入预算管理的现金流入……收入是指报告期内导致政府会计主体净资产增加的、含有服务潜力或者经济利益的经济资源的流入。”《政府会计制度——行政事业单位会计科目和报表》（财会 〔2017〕25号）规定事业收入科目 “核算事业单位开展专业业务活动及其辅助活动实现的收入，不包括从同级政府财政部门取得的各类财政拨款”。《行政事业单位内部控制规范 （试行）》（财会〔2012〕21 号）规定：“单位应当建立健全收入内部管理制度……各项收入应当由财会部门归口管理并进行会计核算。”医院对纳入部门预算管理的现金收支业务，在采用财务会计核算的同时进行预算会计核算；对其他业务，仅需进行财务会计核算。实务中，医院现金收支业务大部分都纳入预算管理，需要在预算会计中核算。典型的不纳入预算管理的现金收支业务包括暂收款业务等，即暂时收取，随后应退还给其他方的押金或保证金、随后应转付给其他方的转拨款等款项。医院需要根据《政府会计制度》的要求，通过对医院收入确认的特点以及付费方式对收入确认的影响进行分析，明确门诊收入、住院收入、体检收入及收入统计口径（开单与执行）、单病种付费、员工体检、转介业务等特殊业务的收入确认。医院可结合《政府会计制度》下收入核算模式，按权责发生制和收付实现制进行平行记账，体现财务会计和预算会计功能，规范收入核算业务，提升会计信息质量。医院医疗收入以收付实现制、权责发生制为核算基础，按预算会计和财务会计进行核算，必须定期将会计账簿记录的有关数字与HIS系统、货币资金、往来单位应收应付款项进行全方位相互核对，保证账证相符，账账相符，账实相符。

一、货币资金的核对

货币资金是指以货币形态存在的资金，随着社会发展、科技进步，移动支付方式的出现，货币资金类型除了传统的现金、银行支票、汇票、银联卡，新增加了微信、支付宝等。《政府会计准则制度解释第1号（征求意见稿）》（财办会〔2019〕10 号）要求：“单位应当在‘其他货币资金’科目下设置相应的明细科目，核算单位在支付宝、微信收付款等第三方支付平台账户中的款项。”医院货币资金的主要来源为：门诊收入、住院收入、财政补助收入、科研教学拨款及社会各界的资助等。货币资金对账按不同形式的支付方式和来源分为库存现金核对、支票对账以及微信、支付宝对账，还有医院收到的专项资金（如红会救助，科研、教学专项拨款）暂存在医院指定账户中使用明细及资金余额的对账，各类货币资金的对账方法和重点又有所不同。医院需要设计基于HIS的医疗收入内部控制操作流程，将内部控制制度嵌入计算机技术控制中，规范医院经济行为。下面分别描述：

（一）现金

现金是指立即可以投入流通的交换媒介，可任意支配使用的纸币、硬币。现金对账方法：一是账表相符。审核收款员交账日报汇总表，当日现金栏总额与各个收款员的交账单的现金栏合计金额是否相等。审核各院区收款员交账日报汇总表，当日现金栏总额与各个分院区的收款员交账日报汇总表上当日现金栏合计金额是否相等。二是账实相符。对后台现金出纳和收款员进行库存现金盘点，核对实物现金总额与会计科目账中该人员所借领的备用金金额是否相等。现金实物盘点完成后，对各院区的备用金进行汇总合计，核对汇总合计金额与会计科目账中的金额是否相等。三是账账相符。复核是加强医院内部控制的重要工具，是夯实会计的基础工作。审核HIS系统与会计账务系统中现金收、退金额是否相等。审核现金科目明细账余额与现金科目总账余额是否相等。现金对账重点：一是日清日结。医院每日现金收入必须日清日结，当日全额缴存银行；库存现金/医疗结算科目每日借贷必相等。二是不定时盘点。每月不定时间，对后台现金出纳和收款员进行库存现金盘点，用工作现场实物现金盘点数减除操作系统中显示的应交现金数，看是否等于其备用金金额；不定时是防止后台现金出纳或收款员知晓盘点时间的规律，对盘点有所防备，掩盖长短款问题。三是不定人盘点。对现金的监盘人员进行定期或不定期轮换，如不同院区的监盘人员进行交换，避免长期由同一人员担任同一院区的监盘工作，防止可能发生的勾结和串通。

（二）银行支票

支票是指由出票人签发的，委托银行在见票时无条件支付确定金额给收款人或持票人的票据。银行支票对账方法：一是账表相符。审核各分院区收款员交账日报汇总表，当日支票总额与分院区各个收款操作员交账单的支票合计金额是否相等。审核全院区收款员交账日报汇总表，当日支票总额与各分院区的收款员交账日报汇总表上当日支票合计金额是否相等。二是账实相符。审核每日各个收款操作员上交的纸质支票单据的合计金额与收款员交账日报汇总表上当日支票总额是否相等。审核全院区会计银行存款科目账中借方支票金额与开户银行的账簿中本单位的入账支票金额是否相等。三是账账相符。审核HIS系统与会计账务系统中支票收、退金额是否相等。审核全院区会计银行存款科目账中借方支票金额与各院区会计银行存款科目账中借方支票合计金额是否相等。审核分院区会计银行存款科目账中借方支票金额与该院区会计分录中银行存款科目账中借方支票合计金额是否相等。银行支票对账重点：一是审核单据。审核纸质支票单据，鉴别其收款账号、户名、开户行等信息是否与本单位一致，同时还要注意上面的银行压章以及是否为第一次打印，如有疑问须联系银行工作人员进行确认。二是流水勾对。每日将本单位的银行账与开户银行的流水账单进行勾对，对于支票的单边账，无论金额大小、付款单位是哪里，均须第一时间联系银行和对方单位，避免账务差错及可能隐藏的违法交易。三是传递流程。尽量减少纸制支票单据的传递环节，确保支票真实性，直接从银行柜台获取。

（三）银联卡

银联卡是指利用银行卡进行支付的交易方式。银联卡对账方法：一是账表相符。审核各分院区收款员交账日报汇总表上当日银行刷卡借方总额、贷方总额与分院区各个收款操作员的交账单的银行刷卡借方总额、贷方总额合计金额是否相等。审核全院区收款员交账日报汇总表上当日银行刷卡借方总额、贷方总额与各分院区的收款员交账日报汇总表上当日银行刷卡借方总额、贷方总额合计金额是否相等。二是账实相符。审核会计应收银行卡科目账中借方金额与银联转付医院的入账金额是否相等；审核会计应收银行卡科目账中贷方金额与医院转付银联的退账金额是否相等。三是账账相符。审核HIS系统与会计账务系统中银行刷卡收、退金额是否相等。对账重点：针对对账中发现的单边账，应及时查询原因。根据不同原因联系患者或系统工程师进行处理，处理后及时进行账务调整，保证账实相符。

（四）支付宝

支付宝是指一种通过可移动上网设备扫描二维码，然后使用支付宝账户中的资金进行支付的方式。支付宝对账方法：一是账表相符。审核全院区会计应收支付宝科目账中借方和贷方金额与各院区会计应收支付宝科目账中借方和贷方合计金额是否相等。审核分院区会计应收支付宝科目账中借方和贷方金额与该院区会计应收支付宝科目账中借方和贷方金额是否相等。二是账实相符。审核会计应收支付宝科目账中借方和贷方金额与支付宝账户收入和退货金额是否相等。三是账账相符。审核会计应收支付宝科目账中借方和贷方金额与HIS系统中支付宝收方和退方金额是否相等。对账重点：一是充值。因存在患者在一个院区用支付宝充值，而在另一个院区退支付宝余额的情况，所以在全院区核对支付宝账务时，需要设计专门的表格罗列不同院区对上述情况进行的账务调整，此表应作为附件放置于凭单后，可通过此表展现全院区支付宝账务的全貌。二是提现。为防范支付宝账户可能发生的资金风险，可设置每日定时自动提现功能，将当日账户资金清零，这样当日提现的金额就应等于HIS系统中支付宝收入减去退货的余额，如果存在差额，即为发生的单边账金额。三是单边账。针对对账中发现的单边账，应及时查寻原因。根据不同原因联系患者或系统工程师进行处理，处理后及时进行账务调整，保证账实相符。

（五）微信

微信是一种通过可移动上网设备扫描二维码，然后使用微信钱包中的资金进行支付的方式。对账方法：一是账表相符。审核全院区会计应收微信科目账中借方和贷方金额与各院区会计应收微信科目账中借方和贷方合计金额是否相等。审核分院区会计应收微信科目账中借方和贷方金额与该院区会计应收微信科目账中借方和贷方金额是否相等。二是账实相符。审核会计应收微信科目账中借方和贷方金额与微信账户收入和退货金额是否相等。三是账账相符。审核HIS系统与会计账务系统中微信收、退金额是否相等。对账重点：一是充值。因存在患者在一个院区用微信充值，而在另一个院区退微信余额的情况，所以在全院区核对微信账务时，需要设计专门的表格罗列不同院区对上述情况进行的账务调整，此表应作为附件放置于凭单后，可通过此表展现全院区微信账务的全貌。二是提现。为防范微信账户可能发生的资金风险，可设置每日定时自动提现功能，将当日账户资金清零，这样当日提现的金额就应等于HIS系统中微信收入减去退货的余额，如果存在差额，即为发生的单边账金额。三是单边账。针对对账中发现的单边账，应及时查询原因。根据不同原因联系患者或系统工程师进行处理，处理后及时进行账务调整，保证账实相符（见表1）。

表1 支付宝（微信）对账表

二、公医及特约单位对账

（一）公医及特约单位的内涵

特约单位是指与医院签订医疗费用托收协议的单位。医院根据单位提供的人员名单，对该部分人员就诊发生的医疗费用予以记账，由单位统一进行结算。公医单位是指与医院签订医疗费用托收协议的执行国家公费医疗制度政府机关、单位（包括执行军队医疗保障制度的军队离退休服务中心）。目前，湖北省仍未取消公费医疗制度，省、市、区和部分事业单位仍执行公费医疗制度。这些单位与医院签订协议，医院对相应级别的公医病人发生的医疗费用全额记账或部分记账，记账费用由政府机关（公费医疗管理机构）、单位与医院进行结算。

（二）公医及特约单位一般对账过程

公医及特约单位的对账过程贯穿了医疗收入从形成到实现的全过程，关系到医疗收入最终能否准确足额实现。对账过程始于医疗结算记账，到应收医疗款最终回款入账结束。具体的对账过程包括账实核对、业财核对、账账核对三个方面。第一，账实核对。为保证账实相符，医院主要通过三次复核来实现。一是医疗结算员在每日终了，核对各自公医及特约单位记账票据与业务系统中的记账查询表是否一致，核对无误后交账；二是医疗结算后台人员会对所有结算员的交账资料进行复核，并按照记账单位对记账单据进行整理；三是公医会计对医疗结算科整理上交的记账单据与业务系统中的记账查询表按照单位再次进行复核，确保每一个记账单位数据账实一致。第二，业财核对。一是医疗会计在收到医疗结算科上交的门诊/住院结算收入日报表等资料后，在财务系统中导入当日的相应业务系统数据，生成暂存凭证。经核对凭证内容和业务系统报表一致后，提交并生成正式凭证。医院通过业务系统与财务系统相对接，财务系统直接从业务系统提取数据并生成凭证，从源头上保证财务数据和业务数据的一致性。二是在分单位寄送单据前，再次对业务系统记账金额与财务账上金额进行核对。第三，账账核对。医院在内部数据核对无误后，分单位寄送记账医疗费用票据及相应资料，并定期与记账单位进行对账，以保证内外部数据的一致性，确保医疗收入的最终实现。

（三）公医及特约单位对账过程中的难点

在公医及特约单位的对账实践中，医院内部的业财核对和账实核对相对而言问题较少，发现问题能及时解决。对账难点主要集中在内外部对账上。由于公医单位管理模式、内部要求以及核算及时性存在差异，对账难点在与公医单位对账中表现尤为突出。具体表现为：人员调动未及时通知更新，导致记账单位不准确；核算不及时导致对账不及时；部分单位资料保存不当，如单据遗失等。针对对账过程中出现的问题，医院也采取了相应措施。一是提前与公医单位进行沟通，将人员调动等变更事项提前告知予以明确；二是寄送单据时要求签单返还，保留签收记录，有据可循；三是在寄送单据时，附单位费用明细清单，既对当月账，也对累计账，及时发现差异并进行核对。

三、医保收入的回款与对账

随着我国全民医疗保障体系的逐步建立，医保收入已成为公立医院收入的重要来源，而理清医保应收款的回款脉络，确保医院垫付的医保款项能完整、快速回笼，对保障医院正常运转，推动医院长远发展起着重要的作用。

（一）各类医保的回款概况

例如某院现有：跨省医保、省医保、市医保三大类别。其中跨省医保和省医保采用即时结报的回款方式：即由医院先垫付病人的医保报销款，各医保中心经过审核后再根据实际报销金额回款给医院；市医保采用总额预付的回款方式：市医保中心在当年的前11个月按医院申报的统筹发生额扣减不合理费用后的60%预付给医院，第二年年中再根据上年年初和医院谈判得出的总额控制数进行一次性汇算清缴回款。在两种回款方式下，对于医院来说都有：回款账期长、回款金额无统一计算规则、回款单位繁多等诸多不利于医保应收款管理的情况发生，给医院带来了巨大的资金垫付压力。

（二）账务核对中存在的问题

第一，回款项目不清。相关医保单位在给医院回款时，银行回单的摘要有的缺失，有的不能真实反映回款对应的时间、内容，摘要书写存在很大随意性，给账务核对增加了难度。第二，医保回款既没有对应的明细也没有统一的计算规则。医院很多时候只能按年、按最粗略的医保分类进行账务核销，不利于医保应收款的精细化管理。第三，回款对口部门多。以某省医保回款为例：医保单位在将住院统筹医疗款按职工、居民通过不同单位分别回款后，进一步将职工、居民中涉及大额保险的回款工作继续细分给4个保险公司，由这4个保险公司再按各自的工作进度分别将大额医疗款回款给医院。这样一个在医院方登记的医保客户就对应了6个回款部门。极端情况下，医院的一个医保客户对应的回款部门甚至能有十几个之多。医保单位这样过于零散的回款方式，给医院的账务核算带来了极大不便。第四，回款周期不固定，缺乏规律性和一致性，在没有回款明细的情况下进一步增加了账务核对的难度。

（三）做好医院医保应收款管理工作的思考

1、对外。第一，医院在确定开通每个医保客户之初，通过与相关医保单位签订协议确定有关医保回款的基本规则和相关信息，如：医保回款类别、医保回款单位、医保回款超过正常账期时医院可采取的必要措施等，明确医院在响应国家号召提供医保医疗服务时应尽的职责和可享有的权利。与各医保单位建立良好、顺畅的沟通渠道，确保医保回款工作的顺利开展；第二，每月密切关注医保平台结算报出数是否和医院his记录实际发生金额相符，出现差异时及时和医院及医保相关部门取得联系，查找差异原因，确保医院向医保单位的申报数和医院实际的发生数保持一致，做好账务核对的第一步；第三，建议搭建联系医保相关单位和医院的统一信息平台。涉及医保回款的相关单位可以通过此平台为医院提供账务核对的结算明细，包括结算人次、款项和扣减的组成等。医院也可在收到每笔医保回款时，在平台上进行确认回复。改变医保相关单位和医院沟通不畅、信息不对等的现状，真正做到账务的实时核对，及时发现问题、处理问题，提高财务信息的准确性。

2、对内。公立医院采用平行记账方法对医保收入进行核算，由于财务会计和预算会计核算基础不同及医保结算方式的特殊性，导致会计核算出现差异。因此，公立医院应加强核算精细化管理，针对产生差异的原因不同，进行账务处理，提高核算质量。第一，为每个医保客户单位建立个性化客户档案，详实记录各医保客户的相关信息，如：医保回款组成类别、医保回款部门、医保各类事务的联络人员、回款账期、回款情况的优劣等。通过对各医保客户单位的动态观察，实时调整医院与各医保客户单位的协调、沟通工作。第二，加强医院医保部门和财务部门的沟通与合作。在医保资金管理上，医院医保部门和财务部门既存在分工的不同，又需要两部门的通力合作。医保部门需要加强医保政策信息的宣传，财务部门也需要根据医保政策实时调整、更新、优化账务处理，两部门和抓共管才能真正实现医保资金管理的良性循环。■