电视胸腔镜手术前CT引导下亚甲蓝和/或Hookwire定位肺磨玻璃结节

王礼同，汤晓明，黄 华，罗志刚，王 苇

(扬州大学附属医院 扬州市第一人民医院影像科，江苏 扬州 225001)

随着健康体检意识的提高及多排螺旋CT的应用，越来越多临床难以定性的肺磨玻璃结节(ground-glass nodule， GGN)被筛查出来[1-2]，其中部分为早期肺癌[3]，准确、及时判定肺GGN性质是有效治疗的关键。部分肺GGN因直径较小、位置较深，经皮肺穿刺活检对其诊断不足。电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)肺楔形切除已成为准确诊断和治疗肺GGN的主要方法，但术前仅凭CT图像判断结节大概位置，术中常因结节过小、触摸不到而难以准确定位等原因导致手术时间延长，甚至因找不到结节而中转开胸。本研究探讨VATS术前CT引导下亚甲蓝染色和/或Hookwire定位肺GGN的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年5月—2017年12月于我院接受诊治的141例肺GGN患者(160枚结节)，男50例，女91例，年龄25～77岁，平均(53.8±11.9)岁；133例为体检或偶然发现，反复咳嗽7例，胸痛、胸闷1例。其中单结节123例；双结节17例，7例位于同一肺叶，7例同侧不同肺叶，双侧肺叶3例；3枚结节1例，分别位于右肺上、中、下叶；结节直径3～23 mm，平均(9.10±4.20)mm；结节距脏层胸膜0～32 mm，平均(5.10±6.90)mm。全部患者均接受VATS及术前CT引导下亚甲蓝染色和/或Hookwire定位结节。排除标准：①肺GGN与胸膜粘连明显；②实性结节；③既往有恶性肿瘤病史；④有穿刺及手术禁忌证。

1.2 仪器与方法 引导设备采用联影16排螺旋CT机。参数：管电压120 kV，管电流150 mAs，层厚2.4 mm，层间距2.4 mm。所有操作均由1名具有10年以上肺穿刺经验的放射科医师完成。于VATS术前2 h内行CT定位。根据术前CT图像选择定位方法，对于位置表浅的结节行CT引导下亚甲蓝染色，位置较深的结节行Hookwire定位，介于二者之间者及少数表浅结节行亚甲蓝染色联合Hookwire定位。参照术前CT图像并结合VATS术式，根据“垂直最近”原则确定CT扫描体位。嘱患者平静呼吸，首先行结节局部CT薄层扫描，确定穿刺部位，选择最佳进针路径，通过CT打出光标，以体表标志标记进针点。常规消毒皮肤，以2%利多卡因沿标记点逐层浸润麻醉至壁层胸膜。以Hookwire套管针经皮穿刺，快速穿过脏层胸膜，进入肺实质内约10 mm，连接1 ml皮试注射器，回抽注射器确保无回血后，注射亚甲蓝0.2 ml，再将金属钩和套管针同时推进，深度以套管针尖超过结节内缘10 mm为宜，将套管针尖斜面朝向结节方向，再次行局部CT扫描，若套管针位于结节内或周围肺实质10 mm内，固定金属钩同时后退套管针约20 mm，金属钩迅速顺着套管针尖斜面朝向结节自动膨胀打开，此时轻拉金属钩有阻力感，重复局部CT扫描，确定金属钩在结节内或在周围肺实质内，将套管针拔出，然后将残留在皮肤外的钢丝折弯，以无菌纱布宽松覆盖、包扎；行局部CT扫描，记录并发肺出血和气胸等情况。单独Hookwire定位时，除不用连接皮试注射器注射亚甲蓝外，其余步骤同上；单独亚甲蓝染色定位时，注射亚甲蓝后即定位结束。

定位操作时间(自局部麻醉开始穿刺至亚甲蓝注射和/或金属钩释放成功的时间)10～15 min。定位后立即行VATS，期间嘱患者避免剧烈活动。术中沿亚甲蓝染色区和/或金属钩进入结节部位，楔形切除包括结节在内的肺组织并送快速冷冻切片检查。若病理诊断为良性则手术结束；若为癌前病变或微浸润性腺癌，行单纯肺楔形或肺段切除；若为浸润性腺癌，行肺叶切除加系统性淋巴结清扫术。

2 结果

亚甲蓝染色定位GGN 18枚，CT表现为略高密度模糊影(图1)；Hookwire定位12枚(图2)；亚甲蓝染色联合Hookwire定位130枚(图3)。单独亚甲蓝染色定位(18/18)、Hookwire(12/12)定位成功率均为100%，二者联合定位时Hookwire脱落2枚，但亚甲蓝染色定位准确，总体定位成功率100%(130/130)。

定位穿刺过程中少量肺出血25例(25/141，17.73%)，表现为定位针周围条片状高密度模糊影；气胸38例(38/141，26.95%)，单侧中等量气胸2例，双侧气胸2例，余34例均为单侧少量气胸；肺出血并发气胸13例(13/141，9.22%)；因胸膜刺激反应而剧烈胸痛3例。

141例160枚肺GGN均成功切除并获得明确病理诊断。其中恶性结节117枚(117/160，73.12%)，均无淋巴结转移，包括浸润性腺癌13枚(13/160，8.12%)、微浸润性腺癌35枚(35/160，21.88%)及原位腺癌69枚(69/160，43.12%)；良性结节43枚(43/160，26.88%)，包括非典型腺瘤样增生19枚(19/160，11.88%)、慢性炎症20枚(20/160，12.50%)、机化性肺炎2枚(2/160，1.25%)、炎性假瘤1枚(1/160，0.62%)及硬化性肺细胞瘤1枚(1/160，0.62%)。

3 讨论

随着VATS技术的发展，肺楔形切除被认为是定性诊断和治疗肺GGN的有效微创手段，具有并发症少、术后疼痛轻、恢复快等优点。影响VATS肺楔形切除GGN效果的重要因素是能否快速、准确定位结节。定位GGN方法包括术中超声定位、CT引导下注射亚甲蓝、硬化剂及金属微线圈[4-5]及Hookwire定位钉[6-8]等，各有其优缺点。对较表浅部位肺GGN，注射亚甲蓝染色可准确定位，部分密度与正常肺组织接近的结节，在亚甲蓝的引导下可通过食指触诊分辨。本组行亚甲蓝定位时，套管针穿刺到位后连接1 ml皮试注射器，在结节周围肺实质内注入亚甲蓝0.2 ml，定位后立即送手术室，从定位到手术的时间间隔<2 h，可避免亚甲蓝扩大晕染范围或因弥散吸收而影响染色。定位时针尖距最近胸膜约10 mm为宜，针尖过深或亚甲蓝注射过少可能引起染色识别困难，针尖过浅或亚甲蓝注射过多可能导致肺表面出现大片亚甲蓝、胸膜及胸腔内染料着色，辨认结节具体位置困难而影响定位效果。本组3例患者因出现胸膜刺激反应而剧烈胸痛，可能与亚甲蓝刺激肋间神经有关。对距胸膜<10 mm的肺GGN，为避免针尖定位过浅，可尽可能将针尖选择在结节的前后方或上下方边缘，采用皮试注射器更易精确控制亚甲蓝注射量。

图1 患者女，50岁，左肺下叶微浸润性腺癌 A.CT示左肺下叶GGN(箭)； B.CT引导下亚甲蓝染色定位结节(箭) 图2 患者女，68岁，右肺上叶微浸润性腺癌 CT示右肺上叶GGN，CT引导下Hookwire定位结节(短箭)，局部见少许积气(长箭)

图3 患者女，54岁，左肺上叶微浸润性腺癌 A.CT示左肺上叶GGN； B.Hookwire定位结节(箭)； C.CT引导下亚甲蓝染色联合Hookwire(箭)定位； D.定位针周围见少许肺出血(箭)

亚甲蓝染色对肺实质内较深部位的GGN定位效果相对较差[9]。Hookwire具有较强的锚定能力，且创伤微小、柔韧度良好，对肺实质内较深部位、难以触诊的GGN定位效果较好，宜将金属钩准确留置于结节周围10 mm内，术中金属钩可将深部结节完全提起，根据金属钩可很快辨别结节位置，有助于确定切缘位置，减少肺叶切除的机会，缩短手术时间，减少手术创伤。Hookwire定位过程中并非一定要穿过结节，只要将金属钩固定于结节周围10 mm内即可。Hookwire只有1个金属倒钩，稳定性能差，受呼吸运动或单肺通气、肺萎陷[10]等因素影响，尤其当结节邻近脏层胸膜时，金属钩不易钩住，往往导致定位失败或Hookwire脱落。因此，应选择距脏层胸膜相对较深的结节行Hookwire定位，套管针达到结节位置深度时，继续向深部推进10 mm再释放金属钩。对距脏层胸膜小于10 mm的肺GGN，Hookwire置入点应超过结节内缘10 mm以上，Hookwire置入越深，发生脱落的可能性越小，但置入深度并非越深越好，置入过深，术中切割闭合器可能会打断钢丝。选择穿刺点及穿刺路径时，应尽可能使金属钩置入后钢丝与壁层胸膜的角度接近90°，此时钢丝与胸壁间的摩擦力最小，不易造成金属钩脱落。

对结节较小、位置较深的肺GGN，亚甲蓝染色和Hookwire联合定位可发挥双重定位效果。术中金属钩可将结节提到非常表浅的位置，对亚甲监染色区与金属钩重叠区域行肺楔形切除，有助于快速获得准确的切缘，最大限度降低单纯亚甲蓝染色或Hookwire定位失败的可能；病理科医师根据亚甲蓝染色与金属钩的范围取样，可快速找到结节行冷冻切片检查，缩短术中等待快速病理的时间。本组2例肺GNN距脏层胸膜较表浅，术中发现Hookwire与肺组织脱离，主要原因为结节距脏层胸膜近，Hookwire置入过浅[11]，金属钩未能固定肺实质而脱落，但亚甲蓝染色定位准确，总体定位成功率达100%。本组VATS术后所有结节均获得明确病理组织学诊断，病理确诊率为100%(160/160)。

CT引导下亚甲蓝染色和/或Hookwire置入均属于有创定位方法，并发症主要为少量肺出血和无症状性气胸[12]。气胸与操作者熟练程度、患者是否并发肺气肿等有关。Hookwire套管针内无针芯，在穿刺过程中势必加重肺组织损伤，增加肺出血和气胸的发生率。本组患者均无咯血、胸闷等症状，无需接受止血、胸腔闭式引流等相关处理，未因并发症而影响VATS。术前定位不同于普通肺穿刺活检，并不要求非常精确地穿刺到结节，金属钩在结节周围10 mm内即可发挥定位作用。定位前应仔细阅读CT图像，选择适当扫描体位，确定穿刺部位、角度及深度，尽量选择垂直肺表面、到达结节最短的路径，尽可能一次穿刺到位，并尽量避开叶间裂及支气管、大血管等重要组织，以减少肺出血和气胸的发生率。

综上所述，肺GGN行VATS术前对结节行CT引导下亚甲蓝染色和/或Hookwire定位操作简单、快速、并发症少、定位准确率高，可提高肺楔形切除成功率，最大限度保留健康肺组织，缩短手术时间，对早期诊断和治疗肺GGN具有重要临床价值。但本组单纯亚甲蓝染色或Hookwire置入定位病例数较少，且未对亚甲蓝染色定位、Hookwire置入定位及二者联合定位各自出现的并发症进行比较，需进一步完善。