口服等渗甘露醇肠道CT造影对大肠癌分期的诊断价值

张国庆，俞咏梅，仰肖敏，张强，王蓓蓓，袁权

（皖南医学院弋矶山医院影像中心，安徽 芜湖 241001）

大肠癌是消化道常见的肿瘤，21世纪以来，由于生活水平的提高及生活方式的转变，大肠癌的发病率逐渐上升［1］，目前CT已成为大肠癌诊断及术前分期的重要工具［2］。本研究旨在探讨口服等渗甘露醇肠道CT造影对大肠癌分期的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2014年2月至2017年12月皖南医学院弋矶山医院收治的经CT检查且图像质量好的34例大肠癌患者，且均经手术病理证实，其中男18例，女16例，年龄33～83岁，平均（59.5±13.2）岁；腺癌33例，印戒细胞癌1例；患者多因腹痛腹胀、大便次数增多、黑便等入院，有2例为反复发热纳差。34例患者按检查前有无口服等渗甘露醇溶液分为观察组（患者口服等渗甘露醇溶液）15例，对照组（患者未口服等渗甘露醇溶液）19例。患者于检查后1周内均行外科手术治疗，术后证实溃疡型24例，隆起型7例，浸润型3例，结合术后病理明确其临床TNM分期。

1.2 方法

1.2.1 检查前准备工作 检查前均详细询问患者有无碘过敏史。观察组嘱患者于检查前2 d开始低脂、低纤维及半流质饮食，并于检查前日20时左右口服硫酸镁粉25 g并饮温水2 000 ml清洁肠道。检查前肠道准备：用2.5%的甘露醇250 ml与1 250 ml的温开水混成1 500 ml的等渗溶液，分6次于30 min内匀速喝完。再取温开水750 ml，分3次于20 min内匀速喝完，然后开始肌注盐酸山莨菪碱注射液10 mg，以抑制肠道蠕动（有相关禁忌证者除外）。15～20 min后再喝温水250 ml开始CT扫描，整个过程约65～70 min，总喝水量为2 500 ml。对照组未进行口服等渗甘露醇溶液步骤，其余检查前准备与观察组相同，并于检查前1 h快速饮清水1 000～1 500 ml以充盈胃肠道、膀胱。

1.2.2 成像设备 采用Siemens SOMATOM Definition Flash CT扫描仪，后处理工作站为Syngo MMWP。造影剂为非离子型对比剂碘佛醇350 mgI/ml。

1.2.3 检查方法及图像后处理 嘱患者俯卧，从膈面至耻骨联合行全腹部平扫及增强双期扫描。管电流 178 mAs，管电压 120 kVp，FOV 320 mm×320 mm，螺距 0.9，转速 0.33 s/rot，扫描层间距和层厚均为5 mm。增强时以高压注射器经外周静脉注入对比剂碘佛醇，浓度350 mgI/ml，剂量1.5 ml/kg体重，流率3.5～4.0 ml/s。采用自动触发技术，阈值设为100 HU，自动触发行动脉期扫描，30 s后行门静脉期扫描；延迟3 min后嘱仰卧，行延迟期扫描。行层间距和层厚均为1.5 mm的薄层重建。将薄层图像传至后处理工作站，采用多平面重建（multiple planar reformation，MPR）获得矢状位或冠状位图像。

1.3 图像分析 由2名工作经验丰富的高年资医师分别阅片，对大肠癌进行术前TNM分期，如有异议时由主任医师确定。肿瘤的TNM分期参考2009年美国癌症学会修订的第7版结直肠癌TNM分期标准［3］。由于CT无法仔细分辨肠壁的各层结构［4］，故将 Tis、T1、T2合并为 T≤2期。另外，对于淋巴结的转移，我们将有转移者分为N1-2期，无转移者为N0期。

1.3.1 CT-T分期标准 T≤2期：病变肠壁光整连续且肠周脂肪间隙清晰；T3期：病变肠壁不光整伴不同程度凹凸不平，周围脂肪间隙模糊，有少许条索及絮状模糊影；T4期：肿瘤直结侵犯或粘连于其他脏器或结构，肿瘤穿透腹膜脏层。

1.3.2 CT-N分期标准 研究表明淋巴结转移很难判定［5］，笔者结合工作经验及最新的研究结果制定了CT-N分期标准：N1-2期：（1）单个淋巴结短径大于0.8 cm，或（2）区域淋巴结短径大于0.5 cm的个数≥3个，或（3）区域淋巴结短径大于0.5 cm的个数为两个且淋巴结周围模糊。N0期：无淋巴结转移。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件包进行统计学分析，采用配对χ2检验及完全随机设计的方差分析进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT影像学表现 34例大肠癌患者均顺利完成64-MSCT检查。图像均能较好显示病变的部位、形态、大小、强化、肠壁厚度、肠壁周围及远处器官的情况。肿瘤可发生于大肠任何部位，其中结肠肝曲6例、升结肠7例、回盲部6例、横结肠1例、乙状结肠4例、直肠10例，以肿块及肠壁不均匀增厚为主，多为浸润性生长，中重度强化为主，肠壁最深厚度 0.30～4.64 cm，平均（1.71±0.85）cm，其 中 T≤2、T3、T4期 平 均 厚 度 分 别 为（1.42±0.76）cm、（1.71±0.92）cm、（2.11±0.62）cm，各期差异有统计学意义（P＜0.05）。病变肠壁光整或凹凸不平，周围脂肪间隙模糊，可见条索及絮状模糊影，提示肿瘤侵犯浆膜外或肠系膜；有2例发生肝脏转移。见图1～图3。

2.2 CT-T分期与病理分期对比及诊断效能 观察组中 1 例 T4误诊为 T3，2 例 N0误诊为 N1-2，1 例N1-2误诊N0；对照组中T≤2、T4各 1例误诊为T3，2例T3分别误诊为 T≤2、T4，1 例 N1-2误诊为 N0，3 例 N0误诊为N1-2。经统计学分析可得观察组CT-T分期Youden指数均明显高于对照组（P＜0.05），N和M分期差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1～表6。

表1 大肠癌CT-T分期与病理分期结果对比

表3 大肠癌CT-N分期与病理分期结果对比

表4 大肠癌CT-N分期诊断效能

表5 大肠癌CT-M分期与病理分期结果对比

表6 大肠癌CT-M分期诊断效能

图1 TisN0M0期大肠癌CT表现

图2 T3N1M0期大肠癌CT表现

图3 T4N2M1期大肠癌CT表现

3 讨论

多层螺旋CT由于具有扫描速度快、分辨率高及强大的后处理计算能力，已广泛应用于消化道疾病的诊治，在大肠癌的术前评估中也有重要价值［6］。大肠受到解剖位置及功能等因素的影响，肠腔常处于不清洁、收缩及蠕动状态，这些都对大肠病变的清晰显示有较大影响，故清洁肠腔并使肠腔充分充盈对大肠癌的诊断十分有益。CT结合口服等渗甘露醇溶液肠道CT造影是近年来研究的热点，其对大肠癌的术前分期价值值得探讨。

3.1 口服等渗甘露醇肠道CT造影的价值 CT常用注水或气体使大肠充分扩张来进行大肠癌的术前评估，并取得了较好的效果，但患者的隐私无法得到保护且在插管的过程中容易因操作不当而使肿瘤细胞脱落。甘露醇等渗溶液不易被肠道吸收且患者容易接受，可加快肠道的蠕动。山莨菪碱注射液对人体副作用很小，肌内注射15～20 min后能很好地抑制肠蠕动产生的伪影［4］。本组15例大肠癌患者经此检查，CT图像显示肠道充盈良好，肠腔与周围的脂肪间隙具有良好的对比，病变肠壁的内外结构均可清晰显示，较好满足术前分期诊断的要求，且患者无明显不适及并发症，与既往研究结果［7］一致。

3.2 口服等渗甘露醇肠道CT造影诊断大肠癌T分期的价值 手术是大肠癌的主要治疗方式，手术方式的选择与术前分期紧密相连，有研究表明一旦达到T3-4期或出现区域淋巴结转移的患者均应于术前行辅助放化疗［8］。本研究中口服甘露醇组T分期诊断效能均较以往研究［9-10］有所提高，尤其是T≤2及T3期良好的诊断效能对于临床上诊治方案的选择具有十分重要的价值。结合病理，本组15例患者中有1例T4误诊为T3，可能与肠管扩张积气、周围脂肪间隙紊乱、局部结构混乱及腹膜无明显改变有关，不能准确判断肿瘤有无直接侵犯或粘连其他脏器或结构，肿瘤有无穿透腹膜脏层。但对于对照组，T分期诊断效能明显提高，可能是由于减少了肠道内容物及运动伪影的影响，并提高了肠道周围的对比度，另外结合多方位重建图像也大大减小了分期的难度。另外本研究全部34例大肠癌患者病变区肠壁最深厚度 0.30～4.64 cm，其中T≤2、T3、T4各期厚度的差异有统计学意义（P＜0.05），一定程度上也为临床术前分期提供了参考。

3.3 口服等渗甘露醇肠道CT造影诊断大肠癌N及M分期的价值 对于CT判断淋巴结转移暂无统一标准，常用指标有淋巴结大小、密度、形态、强化及聚集方式，淋巴结大小是相对最可靠的指标［11］，但准确率也不高，因此判断淋巴结大小不能单纯以一项指标作为参考因素。但CT上很难测量各项指标，笔者认为淋巴结大小、分布、聚集方式及其周围脂肪间隙是否模糊一定程度上反映了是否有淋巴结转移。本研究结合既往经验制定了新的判断标准且取得了较好效果，各组N1-2期诊断效能均较以往研究有所提高［11］。但2组间未见明显差异，可能是由于转移的淋巴结特异性较高，口服甘露醇不能明显提高其判断的效能。对于M期的判断CT具有良好的鉴别能力，本研究中2例远处转移均正确诊断，2组间差异亦无统计学意义。

本研究的不足之处在于：（1）本研究为回顾性病例分析，样本量不足，所得结论仍需进一步验证。（2）由于 CT 的局限性，对于 T≤2及 N1-2期不能精确分期［12-13］。（3）未与 MRI大肠癌的分期价值进行对比。上述不足将在今后的研究中逐步完善。

综上所述，口服等渗甘露醇溶液肠道CT造影能清晰显示大肠癌的大小、形态、位置、强化程度、肠腔内外情况、周围脂肪间隙及远处器官有无转移，能提供较准确的术前TNM分期，特别是在T分期上具有独特的优势，对临床诊治具有十分重要的价值，是一种值得推荐的大肠癌术前检查方法。