低分子肝素皮下注射推注时间及局部按压时间共同对皮下出血的影响

何小蓉，斯新莲

（西南医科大学附属医院血管外科，四川 泸州 646000）

低分子肝素皮下注射较常见的不良反应为局部皮下出血，有研究资料显示，局部皮下出血面积可高达8 cm×10 cm［1-2］。关于低分子肝素皮下注射后皮下出血控制策略的研究，有学者表示局部按压可有效控制皮下出血的发生，且临床也证实皮下注射推注时间在一定程度上也影响到皮下出血，其原因为推注时间短会导致短时间内液体快速进入到皮下组织，致使皮下组织受损风险得以提升，从而进一步增加皮下出血的可能性［3-4］。也有学者在其研究中指出，按压时间与皮下出血发生可能性之间并不存在显著差异，且关于按压时间的控制也存在诸多争论。为此，开展注射推注时间及局部按压时间共同对皮下出血的影响研究具有其必要性，能够为临床低分子肝素注射期间的风险因素控制提供参考依据。本研究对院内行低分子肝素皮下注射治疗90例患者展开分组观察，探究各推注时间与按压时间所引发的皮下出血发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 依据随机抽样原则，随机选取我院2017年3月至2018年3月行低分子肝素皮下注射治疗患者为研究对象，将所有患者依据低分子肝素皮下推注时间与局部按压时间的不同分为8种注射方法，每种注射方法均抽取90例为观察对象。样本量计算方式为s=其中s1与s2为各组标准差，n1与n2为各组例数。男52例，女38例，年龄27～68岁，平均年龄（46.58±10.47）岁。纳入标准：所有入选患者均行低分子肝素皮下注射治疗；所有入选患者用药前血小板计数与部分凝血酶原时间均处于正常范围；本研究获取伦理委员会及患者同意。排除标准：伴随肝肾功能异常患者；存在出血倾向与凝血功能障碍者；存在低分子肝素或肝素诱导的血小板减少症者。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 依据2种推注时间及4种局部按压时间将注射方法分为8种：第一种：30 s，2 min；第二种：30 s，6 min；第三种：30 s，10 min；第四种：30 s，14 min；第五种：10 s，2 min；第六种：10 s，6 min；第七种：10 s，10 min；第八种：10 s，14 min。

1.2.2 注射方法 （1）注射部位选择：选择在下腹部脐周注射，脐上下5 cm，与10 cm左右选择同一个注射点96 h间隔注射法，控制同一个注射位置短时间内重复注射对患者带来的伤害。操作方法为，将患者下腹部以脐部作为中心分为4个象限，各象限均分为2个区域，上下部分平均分为8个等分。在注射过程中，第1个48 h的4次注射随机注射在4个区域内，各区域注射1次；第2个48 h的4次注射随机注射在另4个区域内，各区域注射1次［5］。（2）注射方法：为控制试验结果会出现偏差或受到主观因素的影响，采取盲法对患者进行注射，所有注射由同一名经专业培训的护理人员进行操作，所有患者应用一次性预装药液在注射之前不排除注射器内空气，在注射期间，将空气弹到药液上方，一手捏起注射部位皮肤，促使注射部位形成凸形褶皱，另一手将针垂直在褶皱的最高点刺入，常规进针深度为1 cm左右，回抽无回血依据相应试验推注时间，推尽药液后垂直拔针，放松褶皱。注射用干棉签平行于进针方向进行按压，按压力度将皮肤下陷1 cm作为标准，依据按压时间相应试验局部按压时间而定［6-7］。

1.3 疗效判定 对患者皮下出血发生情况进行观察，依据常规内科皮下出血诊断标准，其评价标准为：阴性：皮下出血直径≤1 mm；阳性：皮下出血直径＞1 mm，包括皮下硬结者。注射完成后12 h由护理人员对患者是否发生皮下出血情况进行观察与记录［8］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，将出血与否为因变量（Y=0.1），以推注时间及按压时间为自变量。采用Logistic回归方法对相关因素做统计学分析，首先对推注时间及按压时间先做单因素分析，后将筛选出差异有统计学意义的因素做逐步Logistic多因素回归分析，记录8种方法所导致皮下出血发生例数，并计算出血率，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同注射方案皮下出血率 第一种～第八种注射方案皮下出血发生率分别为45.56%（41/90）、22.22%（20/90）、23.33%（21/90）、24.44%（22/90）、71.11%（64/90）、43.33%（39/90）、50.00%（45/90）、50.00%（45/90）。第二、三、四种注射方案皮下出血发生率组间对比差异无统计学意义（P＞0.05），但三种方案出血率均明显小于其他几种（P＜0.05）；第五种注射方案皮下出血率明显大于其他几种（P＜0.05）。

2.2 单因素分析 将可能与皮下出血存在相关关系的推注时间等指标作为变量做单因素分析，单因素Logistic回归因素分析结果显示出，推注时间与按压时间对皮下出血均具有影响作用（P＜0.05）；基于按压时间为4个水平，为此，本次研究中进行了进一步的研究，调查结果显示出仅有按压时间为2 min与其他3个时间的差异存在统计学意义（P＜0.05）；按压时间 6 min、10 min、14 min之间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 低分子肝素皮下注射不同推注时间与局部按压时间所导致皮下出血单因素分析结果

2.3 多因素分析 考虑交互作用：对推注时间、按压时间及其两者交互项进行回归分析，自变量筛选方法为逐步回归法，结果显示，推注时间与按压时间之间交互作用无统计学意义（P＞0.05）；推注时间与按压时间各自均存在统计学意义（P＜0.05），具体表现为推注时间作用大于按压时间的作用，推注30 s与10 s进行对比，更有助于控制皮下出血，即按压时间越长越不容易出血。见表2。不考虑交互作用：基于两因素无交互作用，为此，仅将两因素引入多因素分析模型，结果显示出两个因素对皮下出血均具有影响，具体表现为，推注时间作用大于按压时间的作用，按压时间2 min与其他3个按压时间进行对比，差异均存在统计学意义（P＜0.05）；按压时间为2 min时比较容易引发皮下出血。见表3。

表2 低分子肝素皮下注射推注时间与局部按压时间所导致皮下出血交互作用多因素分析结果

表3 低分子肝素皮下注射推注时间与局部按压时间所导致皮下出血不考虑交互作用多因素分析结果

3 讨论

低分子肝素基于常规肝素解聚制备而成的分子量相对较低的肝素总称，与常规肝素进行对比主要差异体现在药效学与药动学特征方面［9-10］。低分子肝素皮下注射可形成有效血浆肝素浓度，在短时间持续发挥降低高凝状态及空血栓形成的作用，同时还具有生物利用价值高、半衰期较长等优势，在现代临床中被广泛应用。低分子肝素注射后比较容易引发的不良反应主要为皮下出血，皮下出血的发生一方面会影响到治疗效果，另一个方面还会影响到患者生活质量，为此，有必要加强对皮下出血情况的控制［11］。以往有研究结果显示出注射位置的选择、进针角度的选择、剂量选择等均会影响到皮下出血情况的发生，而关于此问题也有大量学者展开研究，所获取到的影响因素包括皮下注射推注时间、拔针过程及拔针后处理等［12］。在本次研究中将低分子肝素注射推注时间与局部按压时间对皮下出血发生情况的影响作用进行了探究，从不同注射方案的皮下出血发生率来看，第二、三、四种注射方案组间对比差异无统计学意义（P＞0.05），但三种方案出血率均明显小于其他几种（P＜0.05）；第五种注射方案皮下出血率明显大于其他几组（P＜0.05）。从此结果能够看出第二种与第三种及第四种注射方案不易发生皮下出血，而第五种注射方案皮下出血发生率最高。从单因素分析结果来看，推注时间与按压时间对皮下出血均具有影响作用；基于按压时间为4个水平，进一步分析结果显示出仅有按压时间为2 min与其他3个时间的差异存在统计学意义；按压时间6 min、10 min、14 min之间差异无统计学意义。从此结果能够看出不同按压时间对于皮下出血的影响较大，而其中按压时间为2 min影响作为明显。从多因素回归分析结果来看，需要从两个方面进行分析：首先，考虑交互作用。推注时间与按压时间之间交互作用无统计学意义；推注时间与按压时间各自均存在统计学意义，推注30 s与10 s进行对比，更有助于控制皮下出血。其次，不考虑交互作用。基于两因素无交互作用，推注时间作用大于按压时间的作用，按压时间2 min与其他3个按压时间进行对比，差异较为显著；按压时间为2 min时比较容易引发皮下出血。结果与以往研究成果较为相似，进一步证实了按压时间2 min不仅不能够达到控制皮下出血反而会增加皮下出血发生率，而是否考虑交互作用所获取到的结果差异并不明显。此结论能够对临床中注射后按压时间的控制提供有效参考。

综上所述，低分子肝素注射是现代临床常用治疗手段，在皮下注射后比较容易引发皮下出血，在注射过程中，推注时间与局部按压时间对皮下出血发生率具有一定影响，建议推注时间选择30 s，局部按压时间超出6 min，有助于控制基于低分子肝素注射所引发的皮下出血发生率。