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手指高压注射伤的显微外科治疗

2019-08-20张继朝郑大伟魏英华胡俊生朱辉寿奎水

实用手外科杂志 2019年2期
关键词:患指外膜油漆

张继朝,郑大伟,魏英华,胡俊生,朱辉,寿奎水

(徐州仁慈医院 手外科,江苏 徐州 221004)

不同地区工业自动化的发展水平存在一定差异,部分行业仍有大量手工业劳动者,导致出现各种各样的手部损伤[1-3],手部高压注射伤就是其中一种相对少见的临床损伤[4],若治疗不及时或漏诊,会造成较高的截指率,而导致严重后果[5-7]。我院2017年1月-2018年4月共收治该类患者18例,早期在显微镜下彻底清创,可明显提高患指成活率,临床效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例,男12例,女6例;年龄39~52岁,平均41岁。受伤部位:示指9例,中指7例,小指2例,均位于指腹。注射物为油漆16例,黄油2例。受伤至就诊时间:1.5 h~7 d,6 h内13例,3 d内1例,7 d内4例。其中受伤3 d以上的患者在外院治疗,因感染转入我院治疗。

1.2 临床表现

本组患者均为高压注射伤,伤口较小,约0.3 cm,可见一空洞,位于指腹,受伤部位及近远端肿胀、压痛,部分伤口内可见油漆状物。患指主动及被动活动时疼痛,指端血运差,指腹张力高。其中受伤3 d的患者入院时患指肿胀,可见张力性水疱,患指暗紫,指温低,血运差,伤口内可挤出脓液。X线片可见高密度影或不显影,根据注射物的性状而不同。

1.3 治疗方法

本组患者入院后均常规拍摄X线片,行常规检查及术前准备。

急诊在臂丛神经阻滞麻醉、气囊止血带下行切开清创术。抬高患肢不驱血,防止异物沿组织间隙向近端扩散。“Z”形向伤口近远端切开皮肤及皮下组织层,距离根据术中所见油漆扩散部位而定,切开长度应大于扩散部位,以保证清理干净;因油漆属于刺激性化学物质,因此油漆伤患者切开伤口后均可闻及刺激性味道;油漆伤患者可见油漆呈固体或凝胶状,黄油伤患者切开伤口后组织性状无变化;肉眼下清除大块及大部分油漆或黄油,因注射受伤时注入体内的油漆或黄油均为液体,所以血管、神经及肌腱周围均被不同程度的包裹,待大块异物被清除后,再移至十倍显微镜下进行显微清创;镜下采用显微器械清除血管、神经外膜上覆盖的油漆及黄油等异物,污染明显时可剔除血管外膜、神经外膜,获得彻底清创。术中生理盐水反复清洗,清创后松止血带,创面Ⅰ期不闭合,后期换药,根据创面情况后期再次清创或直接缝合或皮瓣修复创面。

2 结果

本组于受伤6 h内就诊的13例因早期使用显微镜清创较彻底,Ⅱ期清创缝合后均成活,未做皮瓣修复;1例3 d后来院就诊因伤口感染,予皮瓣移植修复,创面成活;余4例因患指清创距受伤时间均超过3 d,伤口感染致指体缺血坏死,截指后行残端修整。伤口愈合后14例出院,4例在院行康复训练,因肌腱粘连、瘢痕挛缩,患指屈伸功能较正常差。根据TAM系统评定法[8]评定患指功能:优9例,良3例,可1例,差1例。

典型病例:患者 男,41岁,工作时不慎被喷漆枪将油漆注入左示指近节指腹。术前查体:左示指近节指腹掌侧见一绿豆大小伤口,创缘不齐,挫伤污染重,伤口内可见出血及油漆残留。左手掌中远段桡侧压痛,左示指指体稍肿胀、压痛,颜色暗红,毛细血管反应迟缓,感觉减退,主动伸屈活动受限。急诊在臂丛神经阻滞麻醉下行清创手术,先肉眼清创,然后于显微镜下彻底清创,术后伤口敞开引流,予预防感染换药治疗。术后7 d伤口渗出减少,行清创缝合后,伤口顺利愈合,拆线后行功能康复训练。随访12个月,手指掌指关节活动自如,近指间关节屈曲70°,远指间关节屈曲45°,示指伸直0°,感觉恢复S3+,功能按TAM系统评定法评定为优(图1-10)。

图1 左示指高压注射伤

图2 术前X线片

图3 术中切开掌侧

图4 术中切开背侧

图5 清创后切口

图6 显微镜下血管外膜清创

图7 术后X线片

图8-10 术后12个月外观及功能恢复情况

3 讨论

手部高压注射伤是临床上较少见的一种外伤性疾病,易漏诊或误诊而造成截指的严重后果。在高压力下注入物沿组织间隙向近端及远端扩散,周围组织会在高压下受冲击损伤;组织间隙内充填大量异物,筋膜室高压对周围的组织造成缺血性损伤[9];注入物多为油漆及黄油等化学物质,具有强烈的腐蚀性,对血管、神经的腐蚀随时间延长而加剧,导致血管外膜被包裹,随注入物的凝固而使血管弹性丧失,血管内膜受损形成血栓,导致患指缺血甚至坏死。有文献报道高压化学品注射伤造成的肢体坏死率可达16%~48%[10]。以往的治疗方法常导致异物清创不彻底,继发感染、血栓;或盲目清创,损伤血管,影响血运;或因对此种损伤认识不够而漏诊,延误治疗,导致指体感染坏死,甚至截指。

本组病例在显微镜下早期清创,保指成功率达到78%,较以往文献报道显著提高,说明显微外科治疗此损伤可显著提高保指成功率。

3.1 显微外科治疗手指高压注射伤的优缺点

优点:⑴显微镜下清创,可剔除外膜,彻底清除血管、神经外膜上覆盖的油漆异物,可防止血管、神经被残存的油漆长时间腐蚀而发生炎性反应导致血管栓塞,手指坏死;⑵显微镜下清创,采用显微器械操作可减少对血管、神经的大幅度牵拉,有效保护血管、神经组织,减少血管痉挛的发生。

缺点:⑴显微镜下清创耗时较长,增加手术时间及医生的劳动强度;⑵要求手术医生具备一定的显微外科操作经验,对术者的镜下操作技术要求较高。

3.2 手术注意事项

⑴早期、彻底清创可有效降低伤指坏死率,利于手指功能的恢复。油漆随着时间延长会凝固、干燥,黄油则始终保持凝胶状,如粘附在血管神经外膜周围可在显微镜下清创,剔除外膜可尽量保持血管神经的完整性,发现血管神经损伤可Ⅰ期修复,保障指体的血运及神经功能的恢复。若延迟手术,因周围组织受异物化学性刺激,术后3~5 d伤口感染炎性渗出肿胀明显,有时会出现血管栓塞情况,此时不建议行血管吻合或移植修复,即使修复血管,也易形成血栓,导致指体坏死。本组在伤后6 h内清创的13例均保指成功,1例伤口感染的患者,经清创、皮瓣移植修复后指体成活。保指成功的关键在于显微镜下的早期彻底清创,余4例清创距受伤时间在3 d以上,指体均坏死。

⑵尽量不要Ⅰ期简单清创,Ⅱ期再次清创。残留油漆在体内时间越长,对组织损伤越重,尤其对血管组织腐蚀性大,易造成血管栓塞导致手指坏死。因此,尽量在显微镜下Ⅰ期彻底清创,清理干净血管、神经周围的细小油漆异物,避免组织长时间遭受异物的化学刺激。

⑶术中止血一定要彻底,防止术后渗血发生肌腱粘连,利于早期开始功能康复训练。

⑷早期行患指功能康复训练。因异物可在高压下沿组织间隙向近远端弥散扩散,导致广泛瘢痕挛缩、肌腱粘连,患者的后期治疗结果不尽如人意,需尽早行患指康复训练,促进功能恢复。

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