手足部恶性黑色素瘤21例的外科治疗及预后

朱学超，刘宏君，薛孝威，顾加祥

(1.大连医科大学,辽宁 大连 116044；2.苏北人民医院 骨科手足外科，江苏 扬州 225001）

恶性黑色素瘤(ma1ignant me1anoma，MM)，临床上较为少见，发病率占全身恶性肿瘤的1%～3%［1］，但死亡率和转移率仍高，早期应予以重视，如果可以避免过度光照、紫外线等外在相关因素可降低发病率，结构不良痣、长期摩擦等不良因素可增加发病率［2］。在我国MM的发病率、转移率和死亡率每年仍有递增的趋势，可见，目前对MM的患病意识及严重性未得到普及，且多发于四肢末端或其他易受摩擦部位，因其恶性程度高，如果早期不能及时发现和治疗，即使行扩大切除术，术后也会出现转移或复发，最终导致全身的器官衰竭而死亡，因此，死亡率居高不下［3］。早发现、早诊断、早治疗是延长生存时间和提高生活质量的关键，对本科室收治并获得随访的21例手足部MM患者，从发病的相关因素、治疗方法及预后进行回顾性分析、讨论和总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集并分析2012年10月-2016年5月苏北人民医院骨科手足外科收治的21例手足部MM患者资料，其中男14例，女7例，男女之比为2:1，平均年龄65.1岁(36～80岁)。病灶部位在手指部2例，足部19例。首次来院就诊共16例，再次就诊5例，其中曾在外院有1次手术史3例，曾在本院有1次手术史2例。收治的患者在入院前、后均取病理送活检，经病理检查证实并报告为MM。病变部位发生于手指2例，左、右拇指各1例；发生于足部19例，左、右足部各9例、10例，其中发生部位在左、右足跟部各5例、3例，左、右足趾部各1例、2例，左、右足掌内侧各3例、1例，左、右足掌外侧各0例、4例。肿块病变直径≥3.0 cm的12例，＜3.0 cm的9例，病变范围最大为4.0 cm×5.0 cm，最小为0.5 cm×1.0 cm；肿块边缘分界清晰16例，肿块边缘分界不清5例；腹股沟淋巴结转移入院时共5例。临床症状均表现为病变部位黑色或紫蓝色，肿块进行性增大，肿物溃烂时出现疼痛，有脓性分泌物；肿物出现溃疡15例，其中1例挑破黑色肿物后出现溃疡不愈合，并有脓液持续渗出，无特殊臭味伴有行走障碍。

1.2 治疗方法

患者入院后均首先完善术前相关检查，做好术前沟通，择期手术治疗。未行外科手术治疗者先取病理送活检，术中切口距离肿瘤边缘约3.0 cm，病理检查报告证实为MM后，发生于手指2例，均进行截指术，术后常规未进行放化疗。发生于足部19例，其中6例行MM扩大切除术，余13例行MM扩大切除术+植皮术(8例取大腿、小腿全厚皮片行游离植皮术；3例行足底内侧皮瓣修复术；2例行小腿皮神经营养血管筋膜皮瓣修复术)，且其中2例，术后在外院行腹股沟淋巴结清扫术。如有患者手术复发、肿瘤边界不清等应选择原切口缘扩大切除术，距离原来的切缘约3.0 cm，如果切除后创面缺损较大，皮肤不能覆盖，应行植皮术修复。

术后10 d去除供皮区域的加压包。术后应用抗生素抗炎、加强换药，直至皮瓣颜色、皮温正常，同时注意观察皮瓣弹性、质地、感觉及周围有无红肿、脓性等异物渗出，2周拆除植皮区域的缝合线。未接受淋巴结清扫者应密切随访，术后定期行局部淋巴结B型超声检查，若发现异常淋巴结，建议立即行区域淋巴结清扫术。

2 结果

2.1 随访结果

21例患者均得到随访，随访期为3～24个月。据本组资料统计发生于手指2例，足部19例。2例手部MM患者全部存活，生存质量良好，无复发和转移；19例足部MM患者中14例存活良好，无转移、复发，另外5例器官转移而死亡，原因分别为：脑转移2例、肺转移1例、肝转移1例、全身广泛转移1例，于术后10个月、20个月、21个月、23个月及24个月死亡，且均有溃疡、边界不清、周围红肿症状，肿块直径均≥3.0 cm。5例入院时即有腹股沟淋巴结转移，其中2例术后在外院行腹股沟淋巴结清扫术，且均无复发及器官转移，生活质量良好；另外3例术后未做任何特殊治疗，2例分别于术后21个月、24个月发生全身转移、肺转移而死亡。1例定期检查PET-CT提示：高代谢，考虑为炎症或其他干扰因素（表 1）。

表1 手足部恶性黑色素瘤不同因素与生存率的关系（n,%）

2.2 皮瓣成活情况

本组数据统计，21例手足部MM患者，13例进行MM扩大切除术+植皮术，其中包括：8例直接取同侧大腿全厚皮片植皮修复或取同侧小腿全厚皮片修复供皮瓣区，3例行足底内侧皮瓣修复术，2例行小腿皮神经营养血管筋膜皮瓣修复术。出院时术后切口的愈合情况：Ⅰ/甲、Ⅰ/乙、Ⅰ/丙切口愈合的患者人数分别为：6例、1例和2例；Ⅱ/甲愈合3例；Ⅲ/甲和Ⅲ/乙愈合分别为8例和1例。其中1例行小腿皮神经营养血管筋膜皮瓣修复术，术后第4天皮肤边缘约1.0 cm×0.5 cm出现坏死，加强换药后，皮瓣大部分成活，未成活部分行二次植皮覆盖创面。术后随访2年，13例皮瓣修复后皮肤均基本接近正常，有一定的弹性，无明显皱褶、挛缩，且耐磨、耐压，质地柔软，感觉、颜色无明显改变，随访患肢术区有凹陷性瘢痕，无复发（图1-4）。

图1 病灶切除创面及皮瓣设计

图2 皮瓣切取

图3 皮瓣修复

图4 术后10 d

3 讨论

3.1 早发现、早治疗

据国外有关资料统计，对MM患者生活质量和存活时间有着重要影响的因素：患者的个人体质状况、转移部位、数目，而年龄、肿瘤部位、治疗方式及肿瘤厚度等因素［4］与其预后尚存在争议［5,6］。本组资料显示，好发于36～80岁的中老年人，且男性多于女性。黑色素瘤均由表皮内的黑素细胞增生所致，临床表现为色素浓重的逐渐增大的结节，结节边缘可伴有红晕，其发病率较低，但恶性度大，转移发生早，死亡率高（本组数据早期发现并治疗者2例，2年的生存率100%，均无复发和转移），因此早期诊断、早期治疗很重要。本组患者早期临床表现多无疼痛或微痛，日常生活未受到严重影响，未予以重视而延误最佳诊疗时间，以致肿瘤表面局部质硬，甚至破溃，可伴有渗液、压痛，与正常组织边界不清，所以来院治疗时多为中晚期，与国外文献报道观点一致［7］。只要患肢有色癍并怀疑为MM时，比如：色癍范围短期内的迅速增大、界限不齐、颜色变深等变化，应对可疑病变及时进行病理检查，以明确诊断［8］。

3.2 切除的范围和深度

目前，MM最显著、有效的治疗方式是对肿瘤及周围病灶尽可能早期深而广的切除。影响MM预后最主要的因素是经病理活检证实的肿瘤浸润深度，而不是肿瘤边界的切缘，但是如肿瘤切缘的边界范围不够，残留的肿瘤细胞也可能会继续生长，继而引起复发或转移，因此，一定范围的切缘对其预后也有着极为重要的作用。据相关文献报道，MM扩大切除术的安全切缘范围是依据病理活检报告中肿瘤自身的浸润深度来决定的，分别如下：⑴当病灶的厚度≤1.0 mm，肿瘤切除的安全范围为1.0 cm；⑵当病灶的厚度在1.0～2.0 mm时，肿瘤切除的安全范围为1.0～2.0 cm；⑶厚度＞2.0 mm时，肿瘤切除的安全范围为2.0 cm；⑷当厚度＞4.0 mm时,有专家认为肿瘤切除的安全范围至少应为3.0 cm［9］。本组21例均按照上述要求切除，术后送病理示四周切缘及基地切缘未见肿瘤累及，随访1～2年后，手部2例MM全部存活，足部MM死亡5例，其余14例足部MM生存质量良好，无复发和转移，局部控制率满意。对手足部MM行肿瘤扩大切除术是否具有必要性，且肿瘤扩大切除术是否能够完全消除原发病灶中的肿瘤细胞的有效性，至今学术及临床上也存在着各种争论和争议［10］。

3.3 软组织缺损的修复

根据软组织缺损的大小和部位，选择合适的皮瓣进行修复，由于采用限制性切除的原则，多数肿瘤切除后的软组织缺损可以通过游离皮片植皮、足底内侧皮瓣和小腿皮神经营养血管筋膜皮瓣修复。非负重区足底内侧软组织的小面积缺损可以采用中厚或全厚皮片移植修复；负重区的软组织缺损，如足跟、前足底，单纯的游离皮片移植不能满足其术后功能要求，需选用合适的带蒂岛状皮瓣移位修复。足底内侧皮瓣位于非负重区，移植后基本不影响足的功能，且与负重区皮肤在耐磨性、厚度和感觉上相似，所以是足底负重区较为理想的供区。如足跟、足底外侧缺损面积较大，可采用小腿皮神经营养血管筋膜皮瓣修复，但此类皮瓣的旋转角度大，血管蒂较长，经明道或暗道转位均会使蒂部受压，不利于皮瓣血供和静脉回流，以致影响其成活率和成活质量，临床效果不确切。本组13例皮瓣修复后皮肤均基本接近正常，定期随访临床效果满意。

3.4 淋巴结清扫

淋巴转移是MM早期最主要的转移途径，与预后有着紧密关系［11］。随访发现5例入院时有腹股沟淋巴结转移，其中2例术后在外院行腹股沟淋巴结清扫术，均无器官转移，生活质量良好。另外3例术后未做特殊治疗，2例分别于术后21个月、24个月发生全身转移、肺转移死亡；1例经病理证实为腹股沟淋巴结转移，出院后未做特殊治疗，PET-CT提示：高代谢，考虑为炎症或其他干扰因素，进一步证明了这一观点。本组资料显示，手术后腹股沟淋巴结转移者占所有死亡人数的40%(2/5)，故应强调广泛切除和淋巴结清除的重要性。腹股沟淋巴结清扫术是治疗MM的常用治疗手段，但是，目前对于区域淋巴结的治疗尚未达成一致意见［12］。由于淋巴结清扫会带来很多并发症，例如：淋巴漏、淋巴水肿、淋巴结清除不彻底等，且发生率较高，所以我们术后不推荐给予预防性的淋巴结清扫［13，14］。

3.5 预后评估

本组表1资料显示，MM患者预后与发病年龄、发病时间、是否有溃疡、肿块直径、术后进行淋巴结清扫、肿瘤边界是否清晰、腹股沟有淋巴结转移等相关因素较为密切。分析本组病历例资料发现，手部2例MM患者均较早（就诊时间均＜6个月）发现病情，发现后及时来院就诊并治疗，均行截指术以彻底清除病灶，密切随访显示预后较好，无复发和转移，生活质量良好。足部19例MM患者均较晚（就诊时间均≥6个月）发现病情，且发现病情后未予以重视，未及时就诊、治疗，延误了最佳诊疗时间，以致就诊时5例已有腹股沟淋巴结转移，生活质量及预后差。发现病情后来就诊的早期有淋巴结转移、溃疡患者2 年死亡率分别为：40%(2/5)、33%（5/15），一般提示肿瘤的侵袭力较强，波及的范围广，复发和死亡的危险呈线性增高。本组21例手足部MM患者中5例发生远处组织器官转移，最终因肿瘤转移至各个器官导致器官的功能衰竭而死亡。因此，早发现、早治疗对降低肿瘤的复发和转移、延长生存时间、提高生活质量有着非常重要的作用。常规术后应定期复查，以尽早采取最有效治疗，获得更好的治愈率，从而降低其转移和死亡风险。

总之，手足部MM影响其预后的因素有很多，其关键在于早发现、早治疗。本组数据显示，手部MM发现要早于足部MM，且预后良好，无复发和转移；足部MM发病部位隐蔽，不易早期发现，具有很高的转移风险，一旦转移死亡率高。扩大切除术是治疗手足部MM的有效方法，切除后以外科手段修复软组织缺损，对已有腹股沟淋巴结转移者进行腹股沟淋巴结清扫术等辅助方法综合治疗，并加强密切随访，可降低手足部MM的转移率，从而延长生存时间和提高生活质量。