携带神经的示指桡侧指背动脉逆行岛状皮瓣重建示指外形及感觉

孙荣涛，焦涛

(新汶矿业集团莱芜中心医院 手足外科，山东 莱芜 271103）

手指有捏持、感知的功能，外伤易造成骨、肌腱、血管和神经等深部组织的外露，多采用皮瓣修复创面［1］。随着手外科技术的进步，手外伤修复对外形和运动感觉功能的重建要求逐渐提高［2］。目前，最常见的手术方式为手指创面的皮瓣移植［3］，传统的修复方式有随意腹部皮瓣、邻指皮瓣、“V-Y”推进皮瓣等［4］，这些术式操作相对简单，皮瓣成活率高，但随意腹部皮瓣和邻指皮瓣存在诸如术后皮瓣臃肿、关节僵硬、感觉障碍、需二次手术断蒂等不足［5］，“V-Y”推进皮瓣修复的缺损面积较小。我科按照患者对各种术式接受程度的不同，采取了不同的皮瓣修复方法，本研究通过对携带神经的示指桡侧指背动脉逆行岛状皮瓣重建示指外形及感觉与其他术式进行对比分析，为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月-2018年5月我科收治的外伤致示指皮肤软组织缺损患者的临床资料共54例。其中，应用携带神经的示指桡侧指背动脉逆行岛状皮瓣修复18例（A组），随意腹部皮瓣修复18例（B组），手外伤“V-Y”推进皮瓣修复18例（C组）。A组：男10例，女8例；年龄19～47岁，平均（38.9±12.7）岁；受伤至入院时间 0.5～6 h，平均（2.8±1.4）h；其中切割伤11例，挤轧伤7例；皮瓣面积：1.3 cm×1.0 cm～2.5 cm×2.0 cm。B 组：男 9 例，女9例；年龄21～45岁，平均(37.2±13.3)岁；受伤至入院时间0.5～5 h，平均(2.7±1.2)h；其中切割伤10例，挤轧伤8例；皮瓣面积：1.2 cm×1.0 cm～2.2 cm×2.0 cm。C组：男11例，女7例；年龄18～43岁，平均(39.3±13.0)岁；受伤至入院时间1～6 h，平均(2.9±1.3)h；其中切割伤13例，挤轧伤5例；皮瓣面积：1.0 cm×1.0 cm～2.3 cm×2.0 cm。三组在性别、年龄、受伤时间、病因、皮瓣面积等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

术前准备：所有患者均行急诊手术修复，采用臂丛神经阻滞麻醉。先清创、甲床修补或切除后，修整伤指的骨断端，指骨骨折采用克氏针固定。

皮瓣设计：皮瓣的设计参考创面面积、形状和位置等特点，以指固有动脉背侧支的穿出点为关键旋转点，其走行作为轴线，在伤指桡背侧设计皮瓣。按照需要，皮瓣的旋转点可设定在近节指骨的中或远1/3段，中节指骨的中远段和远端指间关节。皮瓣旋转点附近有1～2支理想的指固有动脉背侧支为血供，能修复指端软组织缺损。指固有动脉背侧支从起始点至伸肌腱侧方走行较深，因而切取皮瓣蒂需靠近骨膜，避免影响皮瓣血供。皮瓣的两端不越过关节，两侧不越过侧方中线，近段可达掌骨基底部。皮瓣面积略大于创面面积1/5。

皮瓣切取：在臂丛神经阻滞麻醉，于上臂气压止血带控制下进行。依设计线在近侧切开皮肤、皮下组织，在指伸肌腱腱膜的浅面游离，需要注意的是保护好腱周膜层。从该层切开皮瓣四周然后游离，注意避免皮瓣离开营养血管，切取皮瓣的同时将其边缘缝合在深部组织上。游离血管蒂时，要携带5.0 mm宽的筋膜组织。待皮瓣整体掀起，放松止血带观察血运情况，如血运良好，则从蒂根部和创口近缘中间切开，将皮瓣带至受区，与创缘间断缝合。注意在皮瓣转移时，皮瓣连接处不应有张力，血管蒂避免呈锐角扭转且能到达缺损处，以免压迫蒂部，影响皮瓣成活。切取皮瓣时，于近端指间关节背侧游离出皮瓣的指背神经背侧支并向近侧游离约0.5 cm，然后在显微镜下接合指背神经和创面的指神经断端以重建手指感觉。供瓣区采用同侧上臂内侧大于供区1/5面积的全厚皮片植皮并打包固定或直接闭合。

术后处理：术后石膏制动一周，抬高患肢。持续应用烤灯照射，保持室内温度25℃～30℃，防止血管痉挛。应用抗生素、罂粟碱、低分子右旋糖酐静滴、抗炎、解痉、抗凝、消肿等对症治疗。术后需密切观察皮瓣颜色、温度等，如移植的皮瓣颜色暗红、发紫、张力大，说明存在静脉回流障碍，需间断拆除血管蒂部的缝线以改善血运；如皮瓣变得苍白，皮温低，说明有动脉危象，需及时换药，以温盐水湿敷，使用盐酸罂粟碱抗痉挛，必要时拆除缝线以恢复血供。术后两周拆线，并逐步开始伤指的运动和指腹感觉的功能康复训练。

1.3 观察指标

观察比较上述三种不同术式术后的指腹综合质地感觉、皮肤感觉恢复情况、皮瓣两点辨别觉（2 PD）、患指主动活动范围等指标。随访时关注患者的患指外形、感觉、手功能等。将皮瓣处皮肤的外形、色泽、质地同周围和对侧手指进行比较，询问患者是否有臃肿、畏寒、疼痛、过敏等情形。用棉絮、针头等检查皮瓣的触觉、痛觉。用冰块检查皮瓣的温度觉。用两点区分检测器测得皮瓣的两点辨别觉。用王澍寰法测定皮瓣的综合质地感觉［6］，内容有辨别尖锐、圆润的物体，辨别棉花、纺织品，鉴别橡皮、木块以及金属、木质等，分优秀、良好和较差，统计前两者优良率的占比。

患指主动活动范围参考中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［7］，测定手指总活动度（TAM）分优、良、中、差，优为活动范围达到正常，TAM＞220°；良为功能达健指的75%以上，TAM为200°～220°；中为功能达健指的50%～75%，TAM为180°～200°；差为功能低于健指的50%，TAM＜180°。

皮肤感觉的恢复情况依据英国医学研究院神经外伤学会（MCRR）提出的感觉神经功能检查与评定分级标准［8］，分S0～S4共6个级别，S0：神经单一分布区感觉完全丧失；S1：分布区深部痛觉恢复；S2：浅表痛觉和触觉部分恢复；S3：浅表痛觉和触觉有所恢复，感觉过敏消失；S3+：两点辨别觉部分恢复；S4：感觉功能完全恢复。手指两点辨别觉（2 PD）的判定标准［9］：正常＜6 mm；良好 9～10 mm；差 11～15 mm。

1.4 统计学方法

本文统计所获得的数据结果采用SPSS 18.0的统计软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，检验指标设为0.05，P＜0.05，具有统计学意义。

2 结果

2.1 总体比较

术后54指皮瓣全部成活，在A组中，1例在术后第1天皮瓣出现色泽苍白，皮温低，2例于术后3 d出现静脉危象，经过温盐水湿敷、盐酸罂粟碱和适当拆除缝线等处理，皮瓣成活。供区植皮未发生坏死。B组和C组均未出现血管危象。

2.2 指腹综合质地感觉的比较

术后12个月内54例患者均获随访，A组有2例出现皮瓣臃肿，其中1例于术后3个月行皮瓣修薄术。与B、C两组相比，A组在皮瓣的色泽、质地、外形上均更为满意，指腹综合质地感觉更好，差异有统计学意义（P＜0.05，表 1）。

表1 三组术后指腹综合质地感觉比较（n，%）

2.3 患指主动活动范围的比较

患指主动活动范围方面，A组优10例（55.6%）；B组优 3例（16.7%）；C组优 4例（22.2%），A组患指的主动活动范围优于B、C两组。

2.4 感觉恢复情况的比较

A组皮肤感觉恢复情况优于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.05，表 2）。

表2 三组患指感觉恢复情况比较（n，%）

2.5 两点辨别觉的比较

术后经感觉功能训练，A组的2 PD平均为(8.14±2.70)mm，B 组为 (12.95±1.93)mm，C 组为(12.53±1.42)mm，A组明显优于B、C两组 (t值分别为 6.149、6.105）（P＜0.05)。

典型病例：患者 男，35岁，挤轧伤致左示指指端皮肤软组织缺损伴骨外露。在臂丛神经阻滞麻醉下，创面彻底清创后于近节指背及第2掌背设计皮瓣为4.5 cm×2.2 cm，旋转点设计于示指桡侧的近节中段。皮瓣逆行转移修复创面，供区直接。术后随访8个月时皮瓣成活良好，色泽正常，质地柔软，两点辨别觉为8 mm，手指功能评价为优（图1-6）。

图1 术前创面及皮瓣设计

图2 皮瓣切取

图3 皮瓣转移修复

图4 皮瓣修复术后

图5,6 术后8个月随访外观及功能恢复情况

3 讨论

手指创面修复的手术方式多样，其临床效果也有所区别。手指背侧无贯穿全长的轴形指背动脉［10］，指背动脉网以掌背动脉的末支和指固有动脉的侧支吻合形成［11］。掌背动脉存在于伸肌腱下骨间背侧肌上方的筋膜中，其分支供给近节指骨背面、掌指关节的部分皮肤［12］。指固有动脉背侧支同指背动脉网吻合，而指背皮肤的血供主要来自指固有动脉的背侧支［13］。指固有动脉有四支背侧皮支，该分支沿手指纵轴垂直延伸至伸肌腱侧缘，同附近指固有动脉背支吻合，再同伴行动脉、指背动脉构成血管网［14］。上述血管支可成为指固有动脉背侧支逆行岛状皮瓣移植的旋转点［15］，从掌背及近中节指骨背侧切取皮瓣是可实现的。

手指感觉的重建与患者的年龄相关，随着年龄增长，手指末梢的血液供应减少，血管的再通能力降低。而皮瓣的面积也会影响到修复结果，皮瓣较大者其残端神经恢复较慢，皮瓣的感觉重建较差，患者术后可能有感觉障碍，因而术中要按照患者的实际软组织缺损面积选取大小合适的皮瓣，提高其术后的康复效果。神经嫁接的好坏也需得到重视，其对患指的感觉恢复也有影响。从解剖学上讲，支配示、中、环以及小指中节指背的手指感觉神经直径较粗，通过近侧指间关节朝后生长，因而在手术过程中需把握好指神经的分布，提高神经嫁接的质量，从而增加手术的成功率。

在本研究中，携带神经的示指桡侧指背动脉逆行岛状皮瓣修复创面后在皮瓣色泽、质地、外形上都获得了较为满意的结果，其指腹综合质地感觉优于随意腹部皮瓣和手外伤“V-Y”推进皮瓣。随意腹部皮瓣的手术设计较为简单、手术风险较低，但术后肢体要长期制动［16］，二次手术断蒂，感觉恢复较慢［17］。“V-Y”推进皮瓣修复的缺损面积较小，一般适用于创面直径小于1.5 cm者，术后并发症如勾甲畸形的风险较大，且感觉恢复也不甚理想［18］。指固有动脉逆行岛状皮瓣在手指两点辨别觉上优于随意腹部皮瓣。逆行岛状皮瓣修复不损伤指固有神经、动脉，对皮瓣供区损伤较轻，不需要外固定，手指运动灵活，利于早期功能训练，手指关节功能恢复良好；皮瓣供区和缺损区的皮肤在色泽、质地、结构上类似，术后外形恢复效果较美观；皮瓣可以携带神经，促进伤指的感觉恢复；手术对其他手指无破坏，方便术后的治疗，减轻患者经济负担。在本研究的手术中，需注意皮瓣要略大于软组织缺损，从而减少皮瓣缝合后形成的张力，蒂部可适当保留些许皮桥，从而减少皮瓣转移时蒂部的压力，减少对皮瓣血供产生的不利影响。缝合皮瓣时不宜过紧，避免皮瓣的坏死。由于动脉背侧支的血管直径较细，显露后避免破坏血管。皮瓣应偏缺损侧，适当留取部分蒂部，降低折返，使静脉通畅回流。皮瓣切取不宜超过指间关节，以免术后瘢痕的挛缩影响到屈伸，切取时要保护肌腱旁组织。血管蒂部的缝合张力要小。术后引流也要注意，避免造成皮瓣下血肿等。

综上所述，携带神经的示指桡侧指背动脉逆行岛状皮瓣具有血供良好，术后外形、感觉恢复良好等优点，是修复示指皮肤缺损的理想方法。