腰椎管狭窄行腰椎减压术后腰痛改善的预测因素

梁伟，黄星会

(1.张家口市宣钢医院 骨科，河北 张家口 075100；2.康复中心）

下腰痛（LBP）已成为一个重大的健康问题，在西方国家，患病率约10.2%，1年患病率为22%～65%，终生患病率高达 84%［1，2］。腰椎管狭窄（LSS）是引起慢性LBP的原因之一，其发病率随着年龄的增长而增加，研究报道73岁是其发病的峰值［3］。症状性LSS引起脊髓性跛行，腰部和腿部的神经根疼痛［4］。长期以来，脊髓减压手术作为LSS外科治疗的金标准，其目的是治疗根性腿痛和改善步行能力［5］。但最近一些研究报道，减压手术可以改善LBP，甚至未融合的减压手术更能显著改善LBP［3］。然而，据我们所知，目前并没有相关研究来探讨LSS减压术后早期（2周）LBP改善情况。本研究拟探讨未融合减压术后2周内LBP的改善情况，并进一步探讨腰椎减压术后腰痛改善的术前预测因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年1月-2016年12月在我院骨科诊断为LSS的患者126例。纳入标准：⑴经磁共振成像（MRI）确诊为椎管狭窄，包括中央隐窝和侧隐窝狭窄；⑵手术方式：椎板切除或椎板开窗。排除标准：⑴不稳定的腰椎滑脱或脊柱滑脱屈伸角度＞10°；⑵退行性脊柱侧凸，Cobb角＞30°（表 1）。

表1 126例LSS患者基线资料

1.2 手术方式

减压手术包括显微内窥镜椎间盘切除术、后路椎板切除术及传统的椎板切除术、椎板开窗术。术后放置引流管，引流液减少至每日100 mL后拔除引流管。术后镇痛管理。

1.3 结果评估

通过问卷调查对结果进行评估，术前及术后2周、3个月、6个月采用VAS评分评估LBP的严重程度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.5统计学软件包进行数据分析。LBP各时间点VAS评分变化比较采用配对t检验和Bonferroni校正。计量资料以均数±标准差（±s）表示。定义术后症状：残存LBP的VAS评分＞1。采用单因素Logistic回归分析术后6个月残存LBP的危险因素。采用多因素分析对年龄、性别和术前LBP进行校正。检验水准为α＝0.05。

2 结果

2.1 手术前后VAS评分情况比较

VAS评分：术前及术后2周、术后3个月、6个月平均 VAS 分别为（4.3±3.2）、（1.3±1.6）、（1.4±1.9）及（2.1±2.4）。术后 2周 LBP显著改善（P＜0.001），2周～3个月相对较稳定，3～6个月显著加剧（P＜0.001，图 1）。

本组术前VAS评分＞1者105例（占83.3%），术后6个月VAS评分＞1者为60例（占47.6%）。术后6个月108例（占85.7%）VAS评分较术前改善，而18例（占14.3%）VAS评分较术前下降。

2.2 术后残存LBP预测因素

对术后6个月VAS评分＞1残存LBP的60例患者采用Logistic回归分析进行预测。残存LBP风险因素：术前LBP高VAS评分（+1，OR=1.2，P＜0.001），手术方式（内镜，OR=0.5，P=0.04）、减压节段（OR=1.4，P=0.007）、退行性脊柱侧凸（OR=3.7，P=0.006）及Cobb角（+10°，OR=2.8，P=0.002）。多因素分析得出，在校正年龄、性别、术前VAS评分、退行性脊柱侧凸（OR=4.2，P=0.008）及 Cobb角过大（＞10°，OR=3.0，P=0.003）是残存LBP的独立风险因素（表2）。

图1 手术前后VAS评分示意图

表2 LSS患者术后残存LBP预测因素

3 讨论

LSS最常见的首发症状为LBP，其病因一般不是由于马尾神经受压造成的，而是由于腰椎退变造成的腰椎椎间小关节、椎间盘、椎间韧带和其他软组织病变引起的［6］。正是由于LBP的病因是多方面的，发病机制是多个病理学的结果，且无论是单纯减压术还是内固定融合术，决定是否发生术后残存LBP的决定因素在腰椎自身［7］，因此，本研究的纳入标准仅限于那些需要减压手术不需要融合手术的患者。

LSS患者保持腰椎过度屈曲的姿势，这增加了脊髓神经管的直径，改善了腿痛和步行距离，但这种姿势可能会加重神经的压迫造成神经的急性缺血，从而造成LBP［8］。反过来说，腰椎减压手术改善了腿痛，从而改善步行距离和步态，理论上可进一步改善腰痛，因此，研究报道，减压术可以显著改善96%由于姿势引起腰痛的LSS患者［3］。但夏英鹏等［7］在大量临床治疗中发现部分腰椎管狭窄症患者，尤其是合并下肢根性症状的病例，椎板减压术后，根性症状和间歇性跛行均恢复满意，但术前存在的下腰痛仍长期存在。本研究发现，腰椎减压手术后LBP早期明显改善，Jones等［3］发现，LSS患者减压术后6周LBP显著改善（VAS评分从5.14降为3.07），本研究纳入对象VAS评分在术后2周即有显著的改善，从（4.4±0.3）降至（1.1±0.1），可能与住院期间患者多卧床休息有关，但术后3～6个月恶化（P＜0.001）。

虽说根性腿痛改善是腰椎减压术的首要结果，然而，减压术后腰痛的改善与腿痛改善并无相关性［9］，这表明腰痛的改善并不仅仅是由于腿痛的改善，因此，探讨术后腰痛改善的术前预测因素具有重要的临床意义。本研究结果表明，退行性脊柱侧凸和术前压迫严重是腰椎减压术后残存LBP的显著预测因素，与年龄、性别、手术方式和术前VSA评分均无关。Sigmundsson等［10］报道，术前脊柱侧弯严重程度与术后腰痛VSA评分正相关，此结果与本研究一致。此外，本研究亦表明，术前压迫严重也是残留LBP的一个危险因素，此与目前研究结论基本一致。但Ng等［11］基于功能结果评估腰椎减压效果，得出“减压程度和不同的手术方式对手术结果没有影响”，其结果差异可能与本研究采用患者主观感受来评价手术效果有关，引起残存LBP可能是一些轻微的症状，这些症状并不会影响患者的评估。