三种不同穿针方式治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折

底垚宗

（北京市平谷区医院 关节外科，北京 101200）

肱骨髁上骨折是儿童肘部的常见骨折，多发于5～8岁，Gart1and将伸直型骨折分为三型，其中Ⅲ型治疗方法以闭合复位经皮克氏针内固定为主［1-3］。基于术后稳定性考虑，克氏针固定方式究竟是内外侧交叉还是单纯经外侧仍存在争议［4,5］。本文采用随机对照观察小切口辅助内外侧穿针、内外侧交叉穿针和单纯外侧穿针三种不同方式的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年1月-2018年1月我院收治伸直型Gart1andⅢ型肱骨髁上骨折患儿45例，所有骨折均采用闭合复位经皮克氏针内固定治疗，随机分为三组，每组各15例，即小切口辅助内外侧穿针组(A组)，内外侧穿针组（B组），单纯外侧穿针固定组（C组）。三组患儿年龄、性别、侧别等一般资料差异无统计学意义，具有可比性（表1)。本研究经北京市平谷区医院伦理学委员会批准，患儿家属知情同意并签署知情同意书。

表1 三组患儿一般资料比较（n）

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：⑴单侧肱骨髁上闭合性骨折。⑵新发骨折且未采用其他治疗方法。⑶Gart1andⅢ型（完全移位）骨折。⑷年龄≤14周岁。⑸患儿监护人对治疗方法及其优缺点知情同意并签署知情同意书。

排除标准：⑴骨折时间超过2周。⑵开放性骨折或合并肘部血管神经损伤的患儿。⑶年龄＞14岁或合并严重内科疾病。⑷不能坚持随访的患儿。

1.3 治疗方法

A组患儿于入院后3～5 d，在臂丛神经阻滞麻醉或臂丛神经阻滞+镇静麻醉下行骨折闭合复位。经皮从肱骨外髁穿入两枚AO 1.5 mm或2.0 mm钛质克氏针，克氏针进针方向与肱骨干纵轴呈35°～40°位，进针时穿破骨折近端对侧皮质有突破感即可。在肘关节内侧行2.0 cm小切口，分开深筋膜，触摸肱骨内上髁，在肱骨内上髁偏前穿入一枚AO 1.5 mm或2.0 mm钛质克氏针，与肱骨干纵轴呈35°～40°位，与外侧克氏针交叉于骨折线上方，所有克氏针均穿透对侧皮质，于C型臂X线机透视下复位满意后折弯剪短克氏针，予无菌纱布包裹钉尾保护。

B组患儿于入院后3～5 d，在臂丛神经阻滞麻醉或臂丛神经阻滞+镇静麻醉下行骨折闭合复位。经皮从肱骨外髁穿入两枚AO 1.5 mm或2.0 mm钛质克氏针，克氏针进针方向与肱骨干纵轴呈35°～40°位，然后在肘关节内侧触摸肱骨内上髁，在肱骨内上髁偏前穿入一枚AO 1.5 mm或2.0 mm钛质克氏针，克氏针进针方向与肱骨干纵轴呈35°～40°，与外侧克氏针交叉于骨折线上方，所有克氏针均穿透对侧皮质，于C型臂X线机透视下复位满意后折弯剪短克氏针，予无菌纱布包裹钉尾保护。

C组患儿于入院后3～5 d，在臂丛神经阻滞麻醉或臂丛神经阻滞+镇静麻醉下行骨折闭合复位。经皮从肱骨外髁穿入三枚AO 1.5 mm或2.0 mm钛质克氏针，克氏针进针方向与肱骨干纵轴呈35°～40°位，呈扇形分布，所有克氏针均穿透对侧皮质，于C型臂X线机透视下复位满意后折弯剪短克氏针，予无菌纱布包裹钉尾保护。

1.4 闭合复位的标准

初始尺偏移位的轻度矫枉过正，桡偏移位的解剖复位。

1.5 术后处理

上肢石膏后托固定于肘关节屈曲70°～80°位，患肢前臂中立位放置，抬高患肢注意肢端血液循环,给予抗感染治疗，术后第2天即开始患肢手指屈伸功能康复训练，1周后可行肩关节功能康复训练。术后第3周门诊拆除石膏后托，第4周拔除内固定克氏针，三组患儿均于术后第1、3、4周复查患肘关节正侧位片。术后6个月时分别按F1ynn肘关节功能评分标准评分［2］（表2）。

表2 Flynn肘关节评分标准

1.6 观察项目与方法

三组患儿年龄、受伤至手术时间、手术时间、透视次数、住院时间、肘关节功能评分、术后并发症（骨筋膜室综合征、医源性尺神经损伤、钉道感染等）。

1.7 统计学方法

计量资料应用方差分析和t检验，计数资料应用卡方检验。

2 结果

术后平均随访时间（8.1±1.3）个月。所有患儿均达到骨性愈合，骨折复位无丢失。三组患儿的骨折愈合时间、手术时间、透视次数、受伤至手术时间、住院时间等对比见表3。三组患儿术后的并发症情况如钉道感染、肘内翻、尺神经损伤、骨化性肌炎和骨筋膜室综合征等见表4。三组患儿术后6个月F1ynn肘关节功能评分情况见表5。

表3 三组患儿的年龄及手术情况比较（±s）

表3 三组患儿的年龄及手术情况比较（±s）

组别 n 骨折愈合时间（周） 平均年龄（岁） 透视次数（次） 手术时间（min） 受伤至手术时间（h） 住院时间（d）A 组 15 8.8±0.7 7.4±3.0 10.6±1.5 25.8±5.4 50.4± 9.4 6.6±0.5 B 组 15 9.0±0.5 7.6±2.3 15.8±3.0 39.2±2.2 57.8±10.7 5.4±0.5 C 组 15 8.4±0.6 7.7±2.4 13.4±1.1 23.4±4.6 64.6± 7.9 5.2±0.4整体比较F值 0.012 0.022 7.938 19.01 2.831 10.75 P值 0.903 0.979 0.006 0.00 0.198 0.002多重比较t值 A组/B组 -0.180 -0.160 -3.429 -5.036 -0.497 3.464 P值 0.808 0.877 0.009 0.001 0.633 0.009 t值 A组/C组 0.179 0.184 -3.300 0.744 0.174 4.427 P值 0.839 0.859 0.011 0.478 0.149 0.002 t值 B组/C组 0.218 -0.026 1.656 6.799 -0.140 0.632 P值 0.948 0.980 0.136 0.000 0.287 0.545

表4 三组患儿并发症发生情况比较（n）

表5 三组患儿末次随访的肘关节评分情况比较（n）

3 讨论

由于Gart1andⅢ型肱骨髁上骨折移位明显，骨折不稳定，不少文献报道行切开复位内固定，尽量达到解剖复位。但切开复位内固定切口大，手术创伤大，破坏了维持稳定的骨膜，使仅存的软组织“合页”消失，再加上肱骨远端呈扁片状，维持复位相当困难，骨折术后容易再移位、软组织瘢痕粘连或出现骨化性肌炎，从而不同程度地影响了肘关节功能，导致肘关节屈伸功能障碍［6］。

骨折的治疗观念从坚强内固定向生物学内固定转变，不仅强调维持骨折端机械稳定，还应充分重视对局部软组织血运的保护，这样可促进骨折迅速愈合，在骨折稳定与局部软组织完整之间达到一种平衡，即达到生物学接骨的要求。儿童骨折有其特点，并不一定要追求解剖复位，“稀松内固定，坚强外固定”不失为一种好的治疗理念。闭合复位、经皮克氏针内固定治疗儿童Gart1andⅢ型肱骨髁上骨折，对骨折处的软组织损伤小，不需显露剥离骨膜，最大限度地保护了骨折断端、骨膜及周围软组织的血供，已逐渐取得共识，成为首选方案［7］。本研究三组患儿骨折均顺利愈合，愈合时间约8.5周，并且组间无明显差别。术后辅以坚强石膏固定，未出现再移位情况。

临床争论的焦点集中在穿针的方式，Lee等［4］的研究显示，内外侧交叉克氏针固定比单纯外侧克氏针固定，具有更强的抗扭转力。Omid等［8］的研究则认为，只要是克氏针位置合理，分布合适，单纯外侧克氏针固定与内外侧交叉克氏针固定的力学稳定性并无明显差别。有学者为了避免医源性尺神经损伤，采用内侧小切口辅助内外侧交叉穿针。当然小切口辅助并不是为了切开复位，并不破坏骨膜和软组织，这点要引起注意。然而三种穿针方式的对比尚未见报道。本研究对比了三种穿针方式，并同时进行两两对比，以便找到更有效的治疗方法。

小切口辅助内外侧穿针组的手术时间、透视次数明显少于内外侧交叉穿针组，而且无尺神经损伤。内外侧交叉穿针组有1例患儿术后出现环小指麻木，拔除内侧克氏针后，给予甲钴胺营养神经，环小指麻木好转。完全移位的肱骨髁上骨折，由于肿胀严重，术中可能无法触摸清楚内上髁，那么也就无法很好地预防尺神经损伤［9］。由于前者肘关节内侧有小切口也少许延长了住院时间。

小切口辅助内外侧交叉穿针与单纯外侧穿针对比，手术时间轻度延长，透视次数明显减少。由于单纯外侧穿针需要考虑克氏针的空间排布，透视次数会轻度增加，而儿童生长发育尚未完成，各组织器官发育尚未成熟，是辐射损伤的高危人群，因此放射线暴露的潜在风险不容忽视。医务人员所受到的放射损伤也越来越受到重视，C型臂X线机透视下整复骨折，以及透视下穿针由于距离射线球管较近，自然是透视次数越少越好［10］。

单纯外侧穿针组与内外侧交叉穿针组相比，手术时间短，透视次数少，优势还是比较明显的，而且本组经外侧应用三枚克氏针固定，明显增强了骨折的稳定性，再辅以长臂石膏托外固定，骨折再移位率很低，与文献报道一致［11］。

肱骨髁上骨折治疗的并发症包括尺神经损伤、钉道感染、肘内翻、骨筋膜室综合征和骨化性肌炎等。随着临床医生对肱骨髁上骨折的深入认识，治疗技术的进步，骨筋膜室综合征和骨化性肌炎等严重并发症越来越少。本研究中并未出现以上严重并发症，内外侧交叉穿针组有1例患儿术后出现环小指麻木，拔除内侧克氏针后，给予甲钴胺营养神经，环小指麻木好转。每组各有2例钉道感染患儿，因此在治疗肱骨髁上骨折过程中，不论是以哪种穿针方式，术后一定要指导家属注意钉道护理。由于本研究减少了盲目的反复多次的闭合复位，并未加重软组织的进一步损伤。注意应用消肿药物，因此并未出现骨筋膜室综合征。肘内翻是儿童肱骨髁上骨折比较常见的并发症，多数学者认为，形成肘内翻的主要原因是复位时骨折远端的尺偏移位未完全矫正，造成骨折畸形愈合所致，而非肘部骨骺损伤出现生长不平衡。本研究对于尺偏患儿轻度矫枉过正，桡偏患儿争取解剖复位，因此有效避免了肘内翻的发生。

综合分析，只要掌握手术的时机，复位的技巧，三种闭合复位经皮穿针方式均能取得较好的效果，但是内外侧交叉穿针还是有很高的尺神经损伤风险。如果采用单纯外侧穿针治疗，不宜盲目追求克氏针空间排布，尽量减少医患的射线暴露。如果考虑内外侧交叉穿针，提倡肘部内侧辅助小切口，以减少尺神经损伤的风险。

本研究不足之处在于样本量较小、随访时间短及未纳入屈曲型肱骨髁上骨折病例，有待进一步完善。