568 名实习医学生生前预嘱认知现状调查

董 晗，郭忠民，居 芸，严娉婷，张 娣

生前预嘱（预立医疗指示） （advance directives，ADs）[1]是指在个人意识清楚且具有决策能力时，为自己病情恶化无法做出判断的情况（呼吸、心跳停止等）所预先设立的医疗照护选择，以期实现有尊严地死亡。同时，ADs 能够节约很大的医疗卫生资源，促进社会进步[2]。ADs 是一种有助于保护患者自主权的预先指示，但在我国传统文化下，死亡是非常忌讳的话题，患者和家属能否理性地面对死亡，直接决定了他们是否愿意去谈论终末期的生命意愿。医务人员的死亡观也影响到他们是否愿意去开展ADs，并正确引导患者作出理智的选择。医师职业责任重大，其工作性质直接关系到人的生命。医学生实习阶段对医学生进入医师角色、培养临床知识、技能及人文关怀能力极为重要。目前，关于医务人员、患者及家属ADs 认知现状的研究较多[3-5]，但实习医学生相关研究鲜见报道。本研究拟调查实习医学生对ADs 的认知现状，以期为医院、高校及相关部门有针对性制定临终决策、医疗卫生资源配置等临床与教育决策提供一定的参考和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，于2018-10 至2018-12，对江苏大学医学院10 家实习医院正在实习的医学生，通过问卷星进行在线问卷调查，共发放问卷603 份，回收有效问卷568 份。

1.2 研究工具 问卷内容包括两个方面。（1）人口社会学资料：包括年龄、性别、专业、学历。（2）ADs 认知问卷：以选择与尊严网站[6]关于居民对ADs 认知程度的调查问卷为基础，参考相关文献[7-9]自行修订而成。该问卷包含对ADs 的认知（6 个条目）、对死亡的认知（2 个条目）、对ADs 的意愿（5 个条目），共3 个维度13个条目。本问卷在大量文献查阅、工作经验及综合分析的基础上制定，邀请2 名临床专家、1 名统计学专家、2 名医学教育专家组成专家组进行评议。专家组成员根据每个条目与研究概念的关联性，即“非常相关、相关、弱相关、不相关”分别给予“4、3、2、1”评分，总问卷全部条目内容效度为0.91。经探索性因素分析显示，该问卷4 个维度的累积方差贡献率为81.54%，具有良好的结构效度。

1.3 调查方法 本研究利用问卷星制作成的电子问卷（https://www.wjx.cn/jq/33485116.aspx），并由进行过统一培训的课题团队成员将问卷二维码发送至研究生微信群、QQ 群，向我校医学院10 家实习医院实习医学生在线发放问卷603 份，鼓励真实作答，15 min 后系统自动提交。经质量审核，剔除不符合要求及不完整的问卷35 份， 最终回收有效问卷568 份。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料以表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料用频数和构成比表示，组间比较采用Pearson χ2检验。所有检验均为双侧检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 实习医学生人口社会学资料：本次调查共568 名实习医学生，平均年龄（23.53±6.39）岁。其中男195 人（34.3%），女373 人（65.7%）；临床专业223 人（39.3%），护理学专业183 人（32.2%），检验专业62 人（10.9%），影像医学专业100 人（17.6%）；本科365 人（64.3%），研究生103 人（18.1%），大专及以下100 人（16.6%），见表1。本次问卷星在线调查，81.5%学生通过手机提交，18.5%通过微信提交；实习医院95.4%分布在江苏，其余分别位于山西、重庆、河南、安徽、上海、北京、广东、浙江等。

表1 实习医学生一般资料

2.2 实习医学生ADs 认知现状

2.2.1 实习医学生ADs 调查的认知现状 实习医学生对于ADs 的了解程度占比较高；对于临终决策，实习医学生认为应由本人决定的比例比认为应与家人共同商定、与医护人员共同商定的比例高；关于填写ADs 的最佳状态，实习医学生普遍认同在年轻体健时填写；关于ADs 相关信息的来源，实习医学生主要通过课堂学习、报纸期刊、网络学习、电影电视等方式获知。见表2。

2.2.2 实习医学生对死亡的认知现状 89.6%目睹过患者临终前的情况，87.9%经历过亲人的死亡。

2.2.3 实习医学生对ADs 的意愿现状 95.4%的实习医学生愿意填写ADs，45.3%认为临终时依靠生命支持系统延长生命是值得的，78.4%愿意向周围人推荐ADs，39.3%的实习医学生很支持ADs 作为政策推广，58.4%持观望态度；95.6%愿意在课堂中谈论死亡，见表3。

2.3 不同特征实习医学生ADs 认知现状单因素分析

单因素分析显示，实习医学生的专业类别、学历层次与实习医学生ADs 认知度之间存在统计学差异（P＜0.05），见表4。

3 讨 论

3.1 实习医学生ADs 认知度中等 医护人员是临终患者的主要照顾者，ADs 教育质量务必将影响他们为患者提供的医疗决策[10]。临终关怀与死亡质量概念并不等同，后者更加倾向于临终者对临近死亡整个过程的准备及经历[11]。本研究中89.6%实习医学生目睹过临终患者，87.8%实习医学生经历过亲人的死亡，使得实习医学生将所学习的知识与这些经历紧密结合，并对ADs 的认知产生了积极影响。本研究中10.7%的实习医学生很了解ADs，61.3%了解，28.0%不了解，说明实习医学生ADs 认知度中等，这提示笔者在实习医学生群体中普及ADs 教育切实可行。虽有73.1%的实习医学生接触过ADs 相关学习，但主要的学习途径来自报纸期刊，其次课堂学习占22.9%，网络学习占13.2%，这说明ADs 教育内容应更加深入，教育途径应更加多样，也可借鉴国外的优秀教学案例，如通过跨学科的教学方法开展生命沟通课程[12]、与患者面对面共同讨论[13]、互动讲座与小组讨论等[14]。同时，关于临终的决定，仅有8.1%的实习医学生认为应由医、护、患与患者家属共同商定；关于善终，32.2%的实习医学生认为善终最重要的是尊重个人选择并有尊严，填写ADs 最佳状态的选择争议度较大，这些在一定程度上说明高校在实习医学生临终医疗决策教育方面仍需加强与完善。

表2 实习医学生ADs 认知现状

表3 实习医学生ADs 意愿现状

表4 不同特征医学研究生ADs 认知现状单因素分析

3.2 实习医学生ADs 意愿较强 调查发现，95.4%的实习医学生愿意填写ADs，95.6%愿意在课堂中谈论死亡，78.4%愿意向周围人推荐ADs，这说明实习医学生对ADs 持积极态度，这与香港医学生的调查结果一致[15]。因此，我们应在实习阶段正确引导，为实习医学生未来临床工作做好角色准备。本研究中39.3%的实习医学生很支持ADs 作为政策推广，但高达58.4%的实习医学生持观望态度，这可能与实习医学生对ADs知识和经验缺乏有关。本研究中45.3%的实习医学生认为临终时依靠生命支持系统值得，38.0%认为不值得，这说明该群体对于临终决策存在争议，这恰恰应引起医学教育与管理者们的重视。

3.3 本科、临床医学专业ADs 认知度最高 本研究发现，相对于研究生、大专及以下学历实习医学生，本科学历ADs 知晓率最高，这得益于医学院校本科生对死亡教育的高需求及对死亡教育的高投入[16]。同时专业类别中，临床医学专业ADs 知晓率最高，其次是影像医学专业，护理学专业最低，这应该引起医学教育者的重视，尤其在护理学专业教学中可以考虑将老年标准化患者纳入ADs 教育，开展护理讨论、反思训练等[17]提高未来护理人员开展ADs 的信心及患者舒适度。

综上所述，实习医学生ADs 的认知度中等、对ADs 的意愿强烈。建议医学教育管理部门在日常教学工作中强化ADs 教育内容，扩大教育途径，增加实习生们接触临终患者治疗护理的机会，协助患者做好临终安排，解决临床决策，提高患者的生存质量。这些建议措施与张汛滔等[18]、张丹丹等[19]研究的医护人员对ADs 的认知结果基本一致。这提示我们日后要加大对医学类ADs 知识的普及, 建议将ADs 内容引入到课堂教学甚至医学类研究生培养计划中, 同时也需推动ADs政策的推广与宣传。