甲状腺系膜切除术在甲状腺乳头状癌患者中央区淋巴结清扫中的效果分析*

丘昶儒，徐能，李思荣

（广东省梅州市中医医院 一外科，广东 梅州 514000）

甲状腺乳头状癌为甲状腺癌常见的一种类型，占甲状腺癌的85.32%左右，恶性度相对较低[1]。本病发病病因和碘缺乏、放射性等因素相关，首发症状表现为颈部无痛性肿块，可随吞咽上下移动[2]。因本病对化疗、放疗不敏感，因此临床对本病首选治疗手段为手术切除，同时行中央区淋巴结清扫可达到理想治疗效果[3]。本研究将甲状腺系膜切除术用于甲状腺乳头状癌患者中央区淋巴结清扫中，旨在评价其应用效果,现报道见下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年3月至2018年3月收治的72例甲状腺乳头状癌患者，随机分成甲组（n=36）与乙组（n=36）。甲组男13例，女23例；年龄23～71岁，平均（46.58±2.79）岁。乙组男15例，女21例；年龄25～73岁，平均（46.61±2.82）岁。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：所有患者经手术病理结果均确诊为甲状腺乳头状癌；均符合手术适应证；排除标准：合并严重肝肾器官疾病者；手术耐受较差者；临床资料不完善者；有手术禁忌证者。本次研究经本院医学伦理委员会审核批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

甲组行甲状腺系膜切除术淋巴结清扫，将甲状腺、喉前淋巴结切除，随后可见气管前、气管旁前后均存在一层内脏筋膜。将气管前内脏筋膜提起，分离后将气管前间隙充分显露在视野中，沿下走向分离至头臂动脉，两侧至气管食管沟。将内脏筋膜切开，从其后方将后间隙充分显露，随后分离至甲状软骨，下分离至锁骨，分离内侧至食管后方。将气管旁淋巴组织、脂肪组织均切除至胸腺处，淋巴结清扫结束。

乙组行常规中央区淋巴结清扫，清扫范围胸骨切迹上方、甲状软骨下方，对椎前筋膜前、气管前及双侧气管前、双侧颈动脉鞘内侧喉前进行淋巴结清扫，并切除喉返神经周边脂肪淋巴组织。

两组术后均给予10%葡萄糖酸钙注射液静滴，一日2次，持续治疗3 d后改为阿尔奇D口服。

1.3 观察指标

对两组治疗前后甲状旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）、血钙水平进行比较。

两组随访1年，对两组淋巴结转移情况检查，检测患者身体的其他部分是否有长出肿瘤及其位置和手术位置是否再次长出乳头状癌。复发率的计算方式为：复发率=（转移例数+复发例数）/总例数×100%。

向患者询问在术后是否出现血肿、呛咳、声带麻痹的情况，根据询问情况算出并发症的发生率，计算方法为：并发症发生率=（血肿例数+呛咳例数+声带麻痹例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗前后PTH、血钙水平分析

两组治疗前PTH、血钙水平差异无统计学意义（P＞0.05），甲组治疗后PTH、血钙水平与乙组相比，相对更低（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后PTH、血钙水平比较 （±s）

表1 两组治疗前后PTH、血钙水平比较 （±s）

组别 PTH/(ng/L) 血钙水平/(mmol/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后甲组(36) 41.15±6.52 2.13±0.32 2.37±0.25 0.12±0.02乙组(36) 41.12±6.48 6.25±0.59 2.39±0.27 0.36±0.05 t值 0.020 36.829 0.326 26.740 P值 0.984 0.000 0.745 0.000

2.2 两组复发转移率分析

甲组复发转移率为2.78%，与乙组的5.56%相比，相对更低，但组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组复发转移率比较 例（%）

2.3 两组并发症率分析

甲组并发症率为5.56%，与乙组的22.22%相比，相对更低（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症率比较 例（%）

3 讨论

甲状腺乳头状癌恶性较低，肿瘤生长较缓慢，可在甲状腺内局限数年，但认可通过腺内淋巴管扩散转移至其他部位[4-5]。分化型甲状腺癌淋巴结转移具有一定规律，通常先转移至中央区，随后转移到侧方区[6]。目前临床对甲状腺乳头癌患者主要采用甲状腺全切+中央区淋巴清扫的标准术式治疗，治疗效果理想。

中央淋巴区生理位置较为特殊，其主要介于胸骨至甲状软骨之间，中央淋巴清扫对术者要求极高，若操作不熟练可能会出现误切、破坏血供及挫伤等情况，对甲状腺旁功能造成一定影响[7-8]。中国版的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》也建议在有效保护喉返神经和甲状旁腺的前提下行中央区淋巴结清扫术[9]。标准的淋巴结清扫术不仅要清除肿瘤可能转移的淋巴结，还要清除联系这些淋巴结的淋巴管网，以达到整块切除的目的。如何进一步规范中央区淋巴结清扫、减少对甲状腺旁的损伤成为临床热门研究。雷尚通等[10]研究认为，甲状腺前后两层内脏筋膜将甲状腺周围脂肪组织、淋巴结、淋巴管、动静脉完整包裹，连接甲状腺与颈血管鞘，其范围与中央区淋巴结一致、结构和功能与肠系膜相似，该结构就是甲状腺系膜，中央区淋巴结清扫本质上是甲状腺系膜切除，并得到越来越多术者的认同。此方法不以淋巴结数目作为手术质量的衡量标准， 其精髓是循筋膜间隙进行手术，是一种新的手术理念。甲状腺系膜切除术逐渐用于中央区淋巴结清扫中，并取得较好效果[11-12]。除喉前淋巴结外，其他淋巴结均位于甲状腺系膜内，本次研究中，对患者行甲状腺切除术时切除喉前淋巴结，随后行甲状腺系膜切除，整块切除甲状腺系膜内中央区淋巴结。术中甲状腺周边筋膜多为脂肪及疏松结缔组织，在筋膜间隙进行解剖性分离视野较清晰，可减轻损伤与术中出血，比较适合外科操作，同时符合肿瘤手术整块切除系膜的相关原则[13-14]。本次研究中，甲组患者治疗后PTH、血钙水平明显降低，复发转移率与乙组比较相对更低，并发症也明显减少。提示甲状腺系膜切除术在中央区淋巴结清扫中应用价值较高。

综上所述，对甲状腺乳头状癌患者实施甲状腺系膜切除术清扫中央区淋巴结效果理想，可降低复发转移率和并发症率，值得应用。