烧伤患者并发下肢深静脉血栓形成原因分析及护理

朱卉琪 孙 媛 杨 娟 吴 静 王薇薇 周宜芳

作者单位：中国人民解放军陆军第七十一集团军医院 烧伤整形科 221004

烧伤患者并发下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis of the extremity,DVT)形成是烧伤危重患者较为常见的并发症之一，是目前公认的严重并发症。因其极易被忽视，多数患者未能得到及时的发现和诊治，以至于发生致命性肺栓塞及远期的深静脉功能不全。烧伤患者DVT形成的临床特点及治疗的特殊性决定了护理工作的特殊性[1]，目前对烧伤患者DVT的防治和护理已被广泛关注。因此，在日常工作中如何及时发现及预防DVT的形成，并减少其对患者健康的危害，是烧伤科护理重点关注的问题之一[2]。2012年1月至2018年12月对7例DVT形成的烧伤患者进行积极的溶栓治疗和精心护理，取得了良好的效果，进行回顾性分析报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月至2018年12月收治的烧伤患者中，住院治疗期间并发深静脉血栓形成的患者共7例，年龄39～79岁，中位年龄56岁，其中男性患者3例，女性患者4例。下肢烧伤3例，躯干烧伤1例，全身多处大面积烧伤3例。

1.2 检查方法 7例烧伤患者于长期卧床期间出现下肢肿胀、疼痛，伴Homans征或Neuhofs征阳性。采用彩色多普勒超声检查仪检查，明确下肢DVT形成。在DSA引导下，阻断患肢浅静脉经足背静脉置入静脉留置针注入对比剂碘海醇15ml，观察深静脉阻塞的程度及血栓的范围。

1.3 治疗方法 对经彩色多普勒超声及DSA检查明确DVT形成的患者，使用Philips公司Integris Alluru Monoplane三维数字减影血管造影(three dimensional digital subtraction angiography,3D DSA)系统引导下，采用Seldinger技术，经皮健侧股静脉穿刺置入5F导管鞘先行下腔静脉造影，经导管鞘送入5F猪尾导管后，以20ml/s注射速度注入对比剂碘比醇30ml(含碘量350mg/ml)，了解双侧肾静脉开口位置，于双侧肾静脉开口下方置入下腔静脉滤器。然后经导管鞘送入溶栓导管，将溶栓导管头端置于血栓内(图1a)，用肝素帽封好溶栓导管尾端，每6小时经溶栓导管缓慢推注10万单位尿激酶溶液20ml(将10万单位尿激酶加入20ml生理盐水中稀释)，常规抗凝并给予针对性护理干预。24小时进后行DSA复查，适时调整溶栓导管，直到血栓全部溶解(图1b)，最后取出下腔静脉滤器。

1.4 治疗效果 本组7例烧伤后下肢深静脉血栓形成患者，均采用下腔静脉滤器置入，患肢深静脉留置溶栓导管，5例治疗7～10天血栓完全溶解，患者肢体肿胀疼痛消失，症状缓解，双下肢对应平面周径相差小于1cm。经彩色多普勒超声及足背静脉留置针造影检查，血栓完全溶解，血管通畅，5例患者于滤器置入第10～14天内取出。另有2例年龄大于60岁患者，溶栓治疗超过14天，滤器未取出，终身留置。

a)溶栓前，左侧股静脉造影显示左下肢股静脉内可见充盈缺损影，左侧股静脉血栓形成，将溶栓导管放置于血栓内。b)溶栓后，经足背静脉造影见左侧股静脉充盈缺损影消失，静脉回流良好。图1 患者女性，51岁，热液伤左下肢后收治入科，左下肢肿胀3天。

2.护理

2.1 预防性护理 对因严重烧伤需长期卧床或局部制动的患者进行相关宣教工作，讲解DVT形成的病因、危险因素以及DVT的相关预防知识。对于高龄(年龄>50岁)患者、下肢烧伤及合并糖尿病患者、高血压患者，做好风险评估，鼓励患者用科学的方法预防DVT的发生。风险评估是预防DVT的第一步，对所有重度烧伤患者精确评估，有利于及时发现DVT的发生风险，指导医护人员进行相应预防[3]。对于下肢烧伤活动受限、长期卧床患者，进行抗感染治疗的同时进行抗凝治疗。指导愈合期烧伤患者主动进行功能锻炼，抬高患肢，必要时被动活动患肢，以促进血液循环。

2.2 病情观察 置管溶栓患者需长时间卧床，应将患者安置在气垫床上，2～4小时帮助患者调整1次体位，左右交替侧卧，下肢屈曲角度不宜过大，防止溶栓导管折断。密切观察患者病情变化，监测心率、呼吸、体温、血压1次/2小时。

2.3 深静脉置管护理 对于留置深静脉置管的患者，应严格无菌操作，每日定时消毒穿刺点皮肤，并覆盖无菌敷料。注药、输液完毕后，以正压方式推注肝素稀释液封管，导管末端连接正压接头，并以无菌纱布包裹。若导管内附着血栓或空气，导致导管不通，应立即联系介入科医生会诊，必要时在DSA引导下将其撤出并更换溶栓导管，严禁强行推注药液。

2.4 患肢护理 烧伤患者植皮术后应严密观察并记录患肢皮肤的温度、色泽及感知度的变化。对出现下肢肿胀、疼痛的患者，嘱患者卧床休息，抬高患肢15°～30°，以促进血液循环，积极配合医生检查患肢肿胀程度，以软尺测量患肢的周径，同健侧下肢比较并做好记录。每日做1次小腿腓肠肌静脉丛的扪诊检查，如有压痛可做腓肠肌局部压痛试验，阳性提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。此时应及时汇报床位医生，建议进行必要的床旁超声检查，若发现深静脉血栓形成，及时联系介入放射科医生会诊，根据病情决定是否需要放置下腔静脉滤器进行溶栓治疗。

2.5 溶栓护理

2.5.1 术前心理护理：下腔静脉滤器置入联合留置溶栓导管溶栓是烧伤科一项新技术。患者对滤器的置入方法、介入手术操作过程以及溶栓效果缺乏认识和心理准备，容易产生紧张、恐惧心理。因此，应对患者及家属要做好耐心细致的解释工作，介绍溶栓成功的病例以及留置导管溶栓的注意事项。消除患者紧张、恐惧的心理，提高患者对治疗的依从性和树立战胜疾病的信念，促进其早日康复[4]。

2.5.2 注入溶栓药物后的护理：留置溶栓导管溶栓时，溶栓导管头端置入血栓的内部，推注溶栓药物采用脉冲注射方式，注射药液期间可轻轻按摩患肢，注射完毕用肝素帽封好溶栓导管尾端，严格无菌操作。每6小时经溶栓导管脉冲式推注10万单位尿激酶溶液20ml，常规抗凝，每次推注完毕，观察溶栓导管局部皮肤情况，观察有无渗血或有无导管脱出等。溶栓期间患肢局部制动，防止溶栓导管移位或穿刺点出血，做好穿刺点观察及护理记录。

2.5.3 术后观察：留置导管使用尿激酶溶栓加上抗凝药物的应用，多数患者有出血的倾向。因此，在溶栓过程中要密切监测凝血5项，24小时复查1次，注意观察患者置管部位有无出血，同时观察有无牙龈出血、血尿、黑便等，一旦发现要立即报告经治医生及时处理。

3.讨论

3.1 烧伤患者深静脉血栓形成的相关因素 ①烧伤患者长期卧床活动减少：大面积烧伤患者中，深静脉血栓形成3例；②留置深静脉置管针：烧伤患者深静脉留置置管针，诱发下肢深静脉血栓形成2例；③抗凝治疗不够：烧伤患者植皮术后未接受抗凝治疗的患者中深静脉血栓形成2例。④烧伤患者皮肤完整性降低：大面积烧伤患者血浆液体大量参出，血液浓度增大、黏稠度增加，从而增加DVT的发生[5]。⑤输血：烧伤患者大量输血，体内血小板血小板数量增加，引起血液凝聚性增强，血液中凝血酶等含量增多，易形成血栓[6]。⑥手术：大面积严重烧伤患者要多次进行削痂、植皮等治疗措施，在手术过程中麻醉、镇静等药物的使用，会使肌肉出现收缩功能暂停，将大幅促进DVT的发生率[7]。

3.2 烧伤患者深静脉血栓形成原因分析 DVT是烧伤患者常见的并发症，发病率呈逐年上升趋势，其临床表现有下肢疼痛、肿胀、浅表静脉扩张、局部皮温升高等，重者栓子脱落进入肺部可发生肺栓塞，严重影响患者的健康和生活质量。烧伤患者深静脉血栓形成的原因主要有：①躯干烧伤患者处于被动卧位，下肢烧伤患者长期卧床，抑或创面疼痛限制患者运动，导致肢体活动减少，下肢静脉血流缓慢，使血液中的细胞成分停滞于血管壁，形成血栓。②长期卧床患者长时间处于肢体制动状态以及烧伤原因直接造成股静脉局部的损伤，反复多次的静脉穿刺均可造成血管壁的损伤，促使DVT的形成。③血液的高凝状态，高龄患者常合并内科疾病，如高血压、糖尿病等均成为深静脉血栓形成的危险因素。④大面积烧伤患者由于补液需要，长期留置深静脉置管针，无菌操作不严格或者穿刺点周围炎症反应均可导致血栓形成。

3.3 烧伤患者深静脉血栓的预防 如何预防大面积烧伤患者DVT的形成，是我们护理工作所面临的一项重要课题。大面积烧伤患者入院后，责任护士首先要提醒医生应用低分子肝素进行抗凝治疗，尤其是大于60岁且合并其他疾病的高龄患者。文献报道[8]，低分子肝素在特重度烧伤救治中可显著改善患者的凝血异常，有效预防静脉血栓栓塞的发生。其次，责任护士要严密观察并记录重度烧伤患者的病情变化，发现下肢肿胀及时报告医生。此外，护士在日常治疗护理过程中，要对患者进行预防DVT知识宣教，能够有效防止DVT的发生。

近年来，随着介入技术的发展，下腔静脉滤器置入已广泛应用于临床，有效地阻止DVT形成患者血栓脱落引起的肺动脉栓塞。总之，对烧伤后并发DVT形成的患者，应积极配合医生遵医嘱准确及时做好抗凝及溶栓的治疗与护理，做到严密观察、细致护理，对减少并发症的发生具有积极临床意义。