中国社区吞咽功能障碍康复护理与照护专家共识

中国老年保健医学研究会老龄健康服务与标准化分会 《中国老年保健医学》杂志编辑委员会

北京小汤山康复医院

1.概述

1.1 背景 吞咽障碍是常见的老年综合征之一，随着我国人口老龄化加速，衰老、退行性改变、脑卒中、咽部和喉部肿瘤术后等致吞咽功能障碍患者越来越多，神经系统疾患吞咽障碍发生率为64%～78%，中国老年人吞咽障碍的总体患病率为38.7%，一般社区老年人群的吞咽障碍患病率为10.63%～13.9%，养护机构为26.4%～32.5%[1～4]。吞咽障碍的发生会造成误吸、窒息、心理疾患、吸入性肺炎甚至死亡，给家庭和社会带来沉重负担。吞咽障碍康复治疗与护理需要尽早进行，以促进患者康复并提高生活质量。

吞咽障碍患者在康复机构达到临床路径的出院标准后尚需延续性康复与护理，需要社区与居家自我照护。然而我国社区康复护理医疗机构体系尚不完善，出院后的康复无法达到满意效果，因此，居家自我照护在吞咽障碍的治疗、康复、保健中发挥十分重要的作用。临床观察发现，吞咽障碍患者出院后居家生活期间，往往因缺乏良好的自我管理能力、缺乏督促及指导使康复训练得不到有效延续等，最终影响患者功能康复的效果[5]。

1.2 建设目的与意义 我国医疗卫生资源有限，患者长期住院康复治疗与护理不现实，吞咽障碍患者康复又是漫长的过程，需要延续康复护理与指导。构建居家康复护理管理服务模式，向社区提供技术指导，实施三级医院与社区医院、家庭的紧密联系，相互沟通，流程顺畅，帮助患者监测相关指标，延续三级医院的康复护理，提高出院后康复的依从性，提高患者的生活质量，减少社会和家庭负担[6]。

2.社区吞咽功能障碍康复护理与照护康复的实施条件

2.1 场地与设备 单独的吞咽障碍康复护理室，配备吞咽护理床、桌、椅、冰箱、治疗镜子、负压吸引器、手电筒、压舌板、喉镜、心电监护及指氧监测及口腔日常清洁护理含漱液等[7～10]。

2.2 人员要求 康复医师、康复专科护士及言语治疗师各至少1名，具备评估患者吞咽障碍风险、处理紧急情况的能力。

2.3 应急措施 常规急救车、气管切开包、负压吸引器、氧气枕等，掌握急救技术，如海姆立克急救法、心肺复苏术等。

2.4 模式[10,11]见图1。

图1

3.社区吞咽功能障碍康复护理与照护流程

参照中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017版)[12,13]。

4.吞咽功能障碍康复评定

4.1 吞咽功能障碍的评定流程[14]见图2。

4.2 吞咽功能障碍分级[15]参照摄食-吞咽障碍的等级评定(藤岛一郎，1993)；吞咽功能分级标准(才藤，1999)；功能性经口摄食量表(Functional Oral Intake Scale,FOIS)(Crary et al,2002)。

图2

4.3 评定方式选择策略 反复唾液吞咽测试、洼田饮水试验分级以及仪器检查(录像吞咽造影、内窥镜、超声波、吞咽压检查、体表肌电等)。

4.4 吞咽功能障碍康复评定相关量表

4.4.1 吞咽障碍简易筛查表：初步了解患者是否存在吞咽障碍以及障碍的程度，如咳嗽、食物是否从气管套管溢出等表现，主要通过患者或家属回答16个问题找出吞咽障碍的高危人群，决定是否需要做进一步检查，建议在一些常见疾病和特殊人群如脑卒中、气管切开患者、老年虚弱等人群中应用吞咽障碍简易筛查表。

4.4.2 进食评估问卷调查(Eating Assessment Tool，EAT-10)：有助于识别误吸的征兆和隐性误吸以及异常吞咽的体征与饮水试验合用可提高筛查试验的敏感性和特异性。

4.4.3 多伦多床旁吞咽筛查(The Toronto Bedside Swallowing Screening test，TOR-BSST)：包括Kidd饮水试验、咽部敏感度、舌的活动、发声困难(饮水试验之前、之后)，其操作简单，用于对急性期与恢复期的脑卒中患者进行筛查，是具有一级(最高级别)循证医学证据的吞咽障碍筛查量表。

4.4.4 标准吞咽功能评定量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)主要包括三个部分：①临床检查，观察患者意识、呼吸、咽反射、自主咳嗽等基本情况；②观察患者吞咽5ml水的情况；③观察患者吞咽60ml水的情况。评定内容由易到难，可避免引起部分重度吞咽障碍患者的强烈反应。同时，该评定不需要专门的设备，使用方便，可定量反映患者的吞咽功能，在国外应用广泛。在国内也有研究报告适用于脑卒中后吞咽困难患者的床旁评估，同时也适合临床护理应用于高龄患者的吞咽功能评估。

4.5 相关功能评定

4.5.1 高级脑功能状态：患者的意识水平可采用格拉斯哥昏迷量表(GCS)，对于患者认知功能的筛查可用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)和简易精神状态检查量表(MMSE)，以确定患者的高级脑功能状态。

4.5.2 气道状况的评估：即患者是否有插管、气管套管或呼吸机等。

4.5.3 患者的运动功能评估：与吞咽相关的姿势保持、平衡等，以及进食时相关的上肢功能等。

4.5.4 呼吸功能及咳嗽反射评估：正常吞咽要有瞬间的呼吸暂停，要观察患者能否进行短暂的屏气；进行咳嗽反射评估对于误吸是否引发吸入性肺炎具有密切相关性。

4.5.5 药物的评估：吞咽障碍的患者药物是否能经口服用，及中枢神经系统镇静剂可能会导致气道风险的发生，是否选择替代类药物等。

4.6 心理评定

4.6.1 自评量表：抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)可以帮助判断是否存在抑郁、焦虑症状，还可以判定抑郁程度的轻重，是目前我国医护人员使用得最多的评估情绪的量表。综合医院焦虑抑郁量表(HADS)多用于综合医院患者中焦虑、抑郁情绪的筛查，国外临床非精神科使用此种量表较多[16]，本量表条目少但针对性好，费时少，测评用时5分钟左右，具有简便有效特点，推荐用于患者心理筛查及干预效果评价。Beck抑郁问卷(BDI)适用于可能有抑郁倾向的个体，主要用于了解患者是否存在抑郁倾向以及抑郁程度，其测评时间为5～10分钟。另外，常用量表还有脑卒中失语抑郁量表(Stroke Aphasic Depression Questionnaire,SAD-Q)、失语抑郁量表(Aphasic Depression Rating Scale,ADR)。在国外社区医疗中采用较多的抑郁筛查量表是患者健康问卷-9(Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9)。

4.6.2 他评量表：汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)量表，两个量表均由经过训练的2名评定员进行联合检查，一般采用交谈和观察的方法，待检查结束后，2名评定员独立评分。每个量表需用10～15分钟完成。

4.7 睡眠评定

4.7.1 主观评定工具：睡眠日记：以每天24小时为单元，记录每小时的活动和睡眠情况，连续记录时间2周(至少1周)。量表评估：常用的量表包括匹兹堡睡眠量表(PSQI)、失眠严重程度量表(ISI)、Epworth思睡量表(ESS)等。

4.7.2 客观评定工具：多导睡眠图(PSG)是评价睡眠相关呼吸障碍的金标准[17]。PSG适用于睡眠相关呼吸疾病(SRBD)的常规诊断，通过PSG分析夜间呼吸、心率、血氧变化也有助于心肺疾病的临床诊断和康复。多次睡眠潜伏期试验(MSLT)可用于客观评定患者日间觉醒程度和嗜睡倾向。体动记录仪(actigraphy)可用来评估昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍也可以作为初筛的仪器，同时在无PSG监测条件时作为替代手段评估患者睡眠情况。

4.8 营养状态评估 受生理机能减退或失能、易患病、病程长、病种复杂等多种因素影响，我国老年人群存在营养缺乏与营养过剩的双重问题。对社区吞咽障碍老年患者进行营养评估，较为有效的评估项目是体重减轻的程度或患者出现食欲不振的情况。此外，通过膳食调查、体格检查、营养缺乏病检查和生物化学检查等方法，获得相关指标参数。营养评定内容包括人体测量指标和实验室生化指标。人体学测量指标包括身高、体重、BMI指数、肱三头肌皮褶厚度、上臂围和腓肠肌围。实验室生化指标包括血红蛋白、总蛋白、白蛋白等指标。对于存在营养风险的老年人可使用营养量表评估工具，其中MNA-SF适用于社区、居家老年人群的营养筛查。常用的营养风险筛查工具还有主观全面评定法(SGA)、营养风险筛查2002(NRS-2002)、营养不良通用筛查工具(MUST)和微型营养评定简表(MNA-SF)。目前关于营养筛查的频率尚无一致意见。专家组建议对社区居住的老年人群可每3～6个月筛查一次，如一般情况、饮食能力或饮食行为发生变化，甚至出现严重健康问题时，需更密切地监督营养状况。老年人选择食物要粗细搭配，食物的烹制宜松软，易于消化吸收，同时根据营养评估情况，进行针对性健康教育。

5.社区吞咽功能障碍康复护理技术

5.1 吞咽障碍康复护理方案

5.1.1 方案特点:吞咽障碍康复护理方案是结合康复医师、言语治疗师的诊断、评估分析后做出的问题小结和护理方案；是护理工作与康复治疗师、康复医师等康复工作的纽带；是以吞咽患者康复护理问题为中心，解决患者吞咽障碍为目标；根据患者的病情变化随时调整不同的康复护理内容，是患者在病室延续锻炼的指导。

5.1.2 方案原则:预防能引起及/或加重患者吞咽障碍的措施；为吞咽障碍患者提供安全有效的营养方式、进食方式；保证吞咽障碍患者的营养供给；为能经口进食的患者提供安全的食物性状指导、进食方式与措施；判断患者经口进食是否安全，分析患者是否耐受；从护理角度判断是否可以得到康复医生、康复治疗师的支持；为保证方案可行性，随时与康复医师、康复治疗师等讨论，及时分析病情，调整康复护理方案。

5.1.3 护理方案内容：(1)口腔护理：根据患者病情，在言语治疗师、康复医师的医嘱下根据患者病情及不同口腔问题进行适宜口腔护理，具体方法如下：①含漱口液：每次漱口液在口腔内停留3～5分钟，建议晨起、饭后及睡前各含漱1次。②口腔冲洗法：此项操作需两名护士同时进行，如抽吸不干净，易发生呛咳或误吸。③机械性擦洗法：适合昏迷或气管切开的患者，早晚各1次。④刷牙法：晨起、饭后、睡前各1次，除严重吞咽功能障碍患者外建议使用电动牙刷。⑤负压冲洗式刷牙法：该方法应与冲洗法和刷牙法相结合，建议每天早晚各1次。⑥咀嚼法：湿润患者口唇后，咀嚼木糖醇口香糖，早、中、晚各1次，每次15分钟左右。(2)营养状态的监测：通过记录患者每天的进食量计算并监测其营养状态。(3)进食安全的监护：根据康复医生、言语治疗师及护士等的评估，制定出适合患者的安全进食方案，护士每天进行监管。(4)摄食锻炼：根据不同患者的情况，帮助其选择适合的餐具、食物性状、进食环境、进食量、食物种类等。(5)吞咽功能训练：咳嗽、发音练习。(6)人工气道管理：①鼻饲管、气切管管理：对患者及家属进行各种管道的意义及相关知识的宣教，以及并发症护理；②吸痰、排痰：适时调节护理方式，并预防误吸、窒息及应急处理。(7)心理护理：吞咽障碍的患者常表现出不同症状的心理问题，如焦虑、恐惧、依赖等各种心理，这就要求护理人员通过心理干预改善或消除患者的负面心理，使其重建信心，积极配合治疗。

5.1.4 注意事项：①及时发现，及时与康复医师和治疗师沟通，以便进一步的临床评估及必要的功能检查；②加强健康教育指导，防止由于护理不充分以及患者和家属的认识不足导致患者营养不良、肺部感染及窒息的发生；③急性期的患者应早期进行吞咽功能障碍训练，尽快撤除鼻饲管；④选择适宜的食物：选择易接受的食物，如磨烂、糊状的食物等，进食的顺序：磨烂的食物或糊——剁碎的食物——正常的食物和水；⑤经口进食过程严密观察，结合治疗师的意见，指导患者进食；⑥对管饲或人工呼吸道患者给予充分的护理，避免误吸、营养不良等发生；⑦加强心理护理。

5.2 康复护理 患者由康复专科医院转入社区医院，进入新环境，这需要社区护士对患者进行耐心、细致的康复护理，通过康复护理可以综合性了解患者的心理状况，及时了解患者病情状态，有助于消除不良情绪和护理中的抵抗情绪，积极接受护理工作，从而提升护理工作的整体效果。吞咽障碍除影响患者正常摄入食物、造成全身营养不良，还可引起呛咳、误吸、发生肺部感染，严重可危及生命。所以，正确的康复护理和照护对吞咽障碍患者的预后起着积极的促进作用，能够有效减少并发症的发生，减轻患者痛苦，有效缩短住院疗程，减轻患者及家人的经济、精神负担。吞咽功能障碍患者加强床旁康复训练，可以有效增强经口进食的能力及安全性；增加经口进食可增强营养摄入；减少吸入性肺炎的发生；恢复康复信心。

(2)冷刺激:用压舌板刺激患者舌根后部，每天早中晚分别用冷棉棒对咽后壁、腭弓、舌后根、软腭部位进行刺激，以诱发吞咽反射，如果患者发生呛咳、恶心，则停止刺激[19]。冷刺激时，嘱患者做吞咽动作。如患者流涎过多，可对患侧颈部唾液腺行冷刺激，3次/日，10分钟/次，至皮肤稍发红。

(3)喉上提运动：门德尔松(Mendelsohn)手法：门德尔松吞咽训练可以增加吞咽时环咽肌开放的时间与宽度，提高喉和舌骨向上、向前运动的幅度和持续时间，改善整体吞咽的协调性[13]。对于喉部上抬不够、食管入口处扩张困难的患者可以选用该手法来强化喉上抬。具体的方法是：对于喉部可以上抬的患者，让其空吞咽并保持上抬位置。吞咽时让患者以舌部顶住硬腭、屏住呼吸，以此位置保存数秒。同时让患者食指置于甲状软骨上方、中指置于环状软骨上，感受喉上抬。对于喉部上抬无力的患者，可以按摩其颈部、上推喉部，促进吞咽。

5.2.2 摄食训练(直接训练)：直接训练适用于意识清醒、病情稳定，能产生吞咽反射，少量误咽也能通过随意咳嗽咳出的患者。

(1)进食体位：取坐位或半卧位，平卧位时胃内容物易反流至口咽部经气管入肺，吞咽障碍患者进食时根据病情选择半卧位，可有效防止误吸的发生[20]。坐位：身体坐直，前倾约20°，颈部稍前屈；半卧位：30°～60°卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部垫枕头。卧床患者，最小应取30°仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起。研究证实，进食时抬高床头30°～90°与<30°相比，能有效降低脑卒中吞咽障碍患者误吸、反流、肺部感染和腹胀等发生率[21]。对能下床者，坐直头稍前屈位，身体可倾向健侧30°，舌骨肌张力增高，喉上抬，食物容易进入食道。若头部能转向瘫痪侧80°，健侧咽部扩大，便于食物进入，可减少误咽。

(2)食物的选择：根据患者饮食习惯及吞咽障碍严重程度，选择易被患者接受的食物。对准备期功能差的患者减少肉食或其他固体物的摄入，采用易吞咽的食物，胶冻样食物密度均匀，宜粘而不易松散，容易在口腔内移动，通过咽及食道时易变形，不在黏膜上残留又不易出现误咽，如菜泥、果冻、蛋羹、浓汤。

(3)进食量：一口量：即最适于患者吞咽的每次喂食量。量过多，食物易从口中漏出或引起咽部滞留，增加误咽的危险；量过少，则难以触发吞咽反射。一般从小剂量(1～4ml)开始喂食，逐步增加并掌握合适的一口量。

(4)喂食方法：①站在患者健侧喂食，从1～4ml开始，食团放在健侧舌后部或健侧颊部，成人每次进食量不宜超过300ml，进食后30分钟内不宜翻身、扣背、吸痰等。②空吞咽：每次吞咽食物后，再做几次空吞咽动作，使食物全部咽下，然后再进行下一步喂食。③交互吞咽：让患者交替吞咽固体食物和流食，或每次吞咽后喂少许水(1～2ml)，这样有利于激发吞咽反射并达到去除咽部滞留食物的目的，但注意避免呛咳、误吸等意外的发生。④点头样吞咽：颈部后仰时会厌谷变窄，可挤出滞留食物，随后低头并做吞咽动作，反复数次，可清除并咽下滞留的食物。⑤侧方吞咽：梨状隐窝是另一处吞咽后容易滞留食物的部位，通过颏部指向左、右侧的点头样吞咽动作，可去除并咽下滞留于两侧梨状隐窝的食物。⑥进食前后做好口腔及咽部的清洁护理，以减少肺部感染等。

(5)误吸或呛咳的紧急处理：清醒有意识患者出现呛咳时，站在患者背后，将手臂绕过胸廓下双手交叉对横膈施加一个向上猛拉的力量，产生的气流经过会厌，将误吸物呛出。体位：站位时，患者在前，施救者在后。施救者双臂环绕患者腰部，双手位置于患者肚脐与剑突之间。手法：一手握拳，另一只手包裹握拳的手，双手拇指向上，快速向内上方冲击压迫患者腹部，重复连续冲击，直至异物排出。对无意识患者，使其平卧，置于硬板床或地面铺地垫。施救者骑跨在患者髋部，一只手掌根部位于患者上腹部正中，两只手叠加，手指交叉，快速向内上方冲击压迫患者腹部，重复连续冲击，直至异物排出。

5.3 基础护理

真没想到阿爸对付山猪的招数，拿来对付鬼子也很管用。长沙会战时，底柱的毒签陷阱就让进攻长沙的鬼子吃尽了苦头。

5.3.1 注意观察患者生命体征变化，保持呼吸道、导尿管通畅。

5.3.2 皮肤护理:对于卧床患者来说，压疮是常见并发症。皮肤护理过程中，要及时评估患者皮肤情况，保证食物和水的摄入，从而改善全身及皮肤营养情况，防止压疮发生；保持床单位及皮肤的清洁干燥，长期卧床及显著消瘦的患者，选择合适卧具(气垫床等)，并在受压处给予适当保护；适时调整体位，每隔2小时协助患者翻身并拍背；对于有引流管、尿管、鼻饲管等的患者，注意要妥善固定，翻身时避免医源性压疮的发生。

5.3.3 起居护理:创造安全舒适的康复环境，合理安排患者作息和康复训练时间，帮助患者实现全面康复的护理措施。提倡“自我护理”的模式，鼓励患者自我照顾，增强自信；患者起床、起坐或低头穿鞋等体位变换时，动作宜慢，转头不宜过快，洗澡时间不宜过长；气候变化时注意保暖，防止感冒等。

5.3.4 环境要求：安静整洁明亮；室内光线应充足，每日房间定时通风，保持空气清新。室内温度、湿度适宜，室温保持在18～22℃为宜，湿度以50%～60%为宜。病房应安静，陪伴人员及探视人员应注意语音语调等，避免不良刺激。

5.3.5 安全无障碍：房间、厕所房门以轨道推拉门为宜，方便患者进出(有条件的可以安装感应门)。室内空间宽阔，陈设尽量简洁，保持地面整洁；楼道、走廊厕所等地有扶手，方便患者使用。保持地面干燥整洁，防止跌倒。

5.3.6 体位：根据患者情况，安置合理良肢位；进行体位转移时，向患者说明体位转移的目的和要求，取得患者配合，并根据患者情况选择转移的方式(主动转移或被动转移)和范围。

5.3.7 用药护理：护理人员按照医嘱，严格叮嘱患者及家属根据用药要求和说明服用药物，告知正确用药的重要性，帮助患者快速的恢复健康。

5.3.8 其他：使患者养成良好的生活习惯，日常物品放置在配合患者肢体康复训练的一侧，呼叫器放置在患者易触到的地方，保证每日饮水量，预防泌尿系感染，做好口腔护理，避免吸入性肺炎等的发生。

5.4 饮食管理

5.4.1 摄食前的管理：即重建饮食习惯，根据患者的摄食习惯评估结果，及时纠正不良的饮食方式，帮助患者重建健康的摄食习惯。不良的饮食习惯有：进食时聊天、看电视，吃饭速度过快及环境嘈杂等。进食前需提前告知患者，让其对进食有一个心理准备期，排痰并进行口腔清洁后进食，进食时需保持环境的安静、舒适和整洁，叮嘱患者进食时注意力要集中，细嚼慢咽，不要与人谈话、看电视或思索和进食无关的问题，以免精神分散引起呛咳[22]。

5.4.2 经口摄食管理内容：①体位：调整患者的头部或身体姿势，头部姿势的调整包括头颈部旋转、侧方吞咽、低头吞咽、从仰头到点头吞咽、头部后仰、空吞咽与交互吞咽；身体姿势调整尽量采用坐位下进食，病情严重可将床头摇30°～60°，颈部前倾，偏瘫侧肩部垫起，喂食者位于者健侧。②食物的选择和入口量：根据摄食吞咽障碍的程度选择食物形态。③进食方法：协助患者将食物放在口腔健侧，食物应放至舌中后部用匙背轻压舌部，以刺激患者吞咽。每次吞咽食物后，反复做几次空咽，确认完全咽下后再喂第2口或每次吞咽后饮少许水(1～2m1)，每次进食后均做好患者口腔清洁。④进食时间：全程以30～40min为宜，缓慢进食，应少食多餐。⑤误吸/窒息处理：老年吞咽障碍患者更易发生误吸，进食期间更应警惕。鼓励患者尽量自行进食，必要时给予适当协助。

5.4.3 摄食后的管理：①摄食后的监测：观察患者每次进食前后呼吸音、呼吸形态、疲劳感及程度，是否存在呛咳、进食所需时间、每次进食量及种类、进食后口腔残留食物数量和需帮助的程度，根据以上监测项目制成监测表，每次均有详细记录。如未按要求进食或有异常情况，要及时查找原因并进行相应处理。②活动的选择：进食后半小时内保持半坐卧位，禁止扣背排痰，避免平躺和剧烈运动，卧床患者尽量减少搬动，防止食物反流。③口腔护理：进食后应进行细致彻底的口腔护理，可用温水漱口或生理盐水棉球擦拭以清除口腔内食物残渣，防止误吸，避免口腔卫生不良滋生细菌[22]。

5.4.4 饮食分级：吞咽障碍饮食会因食物质地、软硬度不同对患者治疗效果有很大的差异，食物质地软硬度已作为国际障碍饮食建议的重要指标，但不同的患者有个体差异，原则上应根据进食量、黏稠度、摄取最大营养量所需时间来选择所需的食物。国际吞咽障碍食物标准行动委员会(IDDSI)将食物分为七级：一级，轻微稠；二级，稍微稠；三级，中度稠/流态型；四级，高度稠/细泥型；五级，细馅型；六级，软质型及一口量；七级，常规食物[23]。

5.4.5 平衡膳食种类：食物的调制改进食物质量与性状是指改变食物的结构或者稠度，是吞咽障碍的基础治疗之一[24]。在临床护理中，通常由主观认知来判断食物的稠度，通过日常进食食物的大致性状来进行宣教，例如米糊样、果泥样等，缺乏客观的指导标准，不利于患者康复[25]，必要时可用增稠剂来改变食物的性状。吞咽障碍患者中经常需要用到的增稠剂，它被用于治疗性进食的食物调配，可使食物质地均匀爽滑，可用于开水、汤、牛奶、果汁、中药等不同饮品快速增稠，减少呛咳，以达到安全进食，降低误吸风险的目的。此外，增稠剂还用于吞咽障碍临床评估，评估患者的吞咽功能，测出适合患者的黏稠度，用于吞咽造影和咽腔测压。

5.5 心理护理 吞咽障碍是脑卒中患者常见并发症，可给患者的生活信心和克服疾病的意志造成严重打击，极易出现焦虑、抑郁等心理障碍，影响康复治疗依从性和主动性。所以，心理护理是影响患者治疗参与程度及康复效果的主要因素之一。

5.5.1 心理护理的目标：帮助患者应对生活和疾病的压力，调动患者情绪，有效配合康复训练。

5.5.2 心理护理的形式：①按照心理治疗的方式,可分为个别心理治疗、团体心理治疗。②根据心理学主要理论和治疗实施要点，常有的心理护理方法主要采用支持性心理治疗、认知行为治疗、放松疗法等。

5.5.3 具体心理干预方法：(1)支持性心理治疗：耐心倾听患者诉说，特别是有伴言语不清的患者，鼓励其充分表达，予以理解和支持。通过了解患者性格、文化程度、经济状况、家庭状况、目前主要困扰等，有针对性地与之沟通，站在患者角度上，采用劝导、启发、鼓励、支持、说服等方法，在语言、行为上支持患者，帮助患者发挥其潜在能力，提高克服困难的能力，从而促进心身康复。尤其是患者焦虑、抑郁时，护理者要尽量支持患者，同时调动亲人、朋友支持患者，从而减轻患者病症。同时教会家属如何稳定患者的情绪，使患者树立战胜疾病的信心，积极主动配合吞咽功能训练。也可以组织同类患者开展团体活动，促进患者之间的相互支持，并安排效果好的患者现身说法，增强患者自信心。(2)认知行为治疗：①认知治疗：找出患者对疾病错误的认知，因对疾病不了解、误解和担忧导致情绪障碍，需要从心理上帮助患者重新认识疾病，合理解释患者疾病转归和预后，纠正患者不合理的负性认知，恢复患者的自信心，可使很多患者的焦虑抑郁情绪得到有效缓解。②行为治疗：主要是根据行为主义的经典条件反射、操作条件反射和模拟学习的原理。此理论认为：人类的任何行为经过恰当地奖励或者惩罚，会得到改变。通过行为塑造和引导，纠正患者异常行为。如帮助患者总结康复效果，发现其吞咽功能的改善与进步，给予及时的正性强化及鼓励，提高自信心。(3)松弛疗法：选择安静、无人打扰的环境，调整房间光线，采取舒适的坐位或卧位，护理者以轻柔、温和的声音指导患者做松弛训练。主要方法有呼吸松弛训练法、想象松弛训练法和自我暗示松弛训练法。(4)注意事项：①对发现伴有抑郁、焦虑等问题的吞咽障碍的患者，尽早介入心理护理。②心理护理应贯穿于康复治疗全程，注意做好前后的评估。③若患者康复过程中反复出现依从性不好,出现明显的行为异常如自伤行为等，应及时请精神科或临床心理科会诊。

6.社区吞咽障碍康复风险事件预防与处理

社区吞咽障碍康复患者易导致误吸、吸入性肺炎、营养不良等严重后果。针对误吸、吸入性肺炎、营养不良等风险事件，提出相应的预防及处理措施。

6.1 社区吞咽障碍康复风险事件预防

6.1.1 误吸与吸入性肺炎：①采用DHI自评表进行风险测评，评估吞咽安全性和有效性方面存在的风险及其程度。选择安全的进食途径。②食物质地与性状的调配对于能经口进食的吞咽障碍患者而言，是确保安全有效进食先决条件之一，家属和患者的观念改变是成功的关键。③采用吞咽姿势调整的方法，选适宜的进食姿势。④代偿方法是吞咽康复的重要组成部分，应根据患者的不同而精准选用，应与促进吞咽功能的方法联合使用，方可达到尽量安全有效的进食。⑤气道保护方法旨在增加患者口、咽、舌骨喉复合体等结构的运动范围，增强运动能力，提高患者的感觉和运动协调性，避免误吸。正确应用保护气道的徒手操作训练方法，可提高吞咽的安全性和有效性。⑥唾液分泌减少或增多、口腔内自净能力下降、食物残渣存留、定植菌不能有效清除等，都是误吸所致吸入性肺炎的影响因素，应采取切实有效的措施保障口腔卫生，每次进食后及时帮助患者清洁口腔，避免食物残留。⑦能部分经口进食的患者服用药片或胶囊时，可选择凝胶(如常用的和药顺)包裹后送服，以确保药物的治疗作用与进食安全。⑧鼻饲管理：对于置管患者，妥善固定导管，确保鼻胃管位置正确。正确掌握鼻饲量、食物的形状、鼻饲的频率和间隔时间[26]。鼻饲前清理咽部分泌物，鼻饲前后均需注入温开水，定时监测胃残余量。

6.1.2 营养不良：①营养是吞咽障碍患者需首先解决的问题，若无禁忌证，推荐使用肠内营养。肠内营养不能满足需求或有禁忌证的，可选择部分或全肠道外营养。②社区护士和营养师定期对吞咽障碍患者进行营养风险筛查和评估，全面了解患者的营养状况，及时发现营养风险和处理。③制定合理的营养方案，个体化指导，定期对患者及家属进行营养知识教育，与家属协调，满足患者的饮食愿望，提供及时、合理的护理[27]。④营养管理非常重要，对于吞咽障碍患者营养的管理不仅需要考虑营养的量，而且需要考虑营养的供给方式、食物的性状、膳食的合理调配等。

6.2 风险事件处理流程

6.2.1 误吸/吸入性肺炎：误吸在吞咽障碍患者中较为常见，易引起反复的肺部感染，甚至出现窒息危及生命。误吸风险事件处理流程见图3。

图3

6.2.2 营养不良：吞咽障碍营养不良可以通过人体测量学指标、生化指标及评估工具对高危人群进行营养评估。营养支持途径可分为肠内营养(EN)和肠外营养(PN)。社区吞咽障碍患者营养管理路径：见图4、表1。

图4

7 社区吞咽障碍康复护理质量管理

7.1 社区吞咽障碍康复护理档案建立 接受服务时首先要建立社区个人康复护理档案[28]，可以更好地对社区吞咽障碍康复患者进行系统、完善的管理，分为纸质护理档案和电子护理档案。要根据个人一般信息、诊疗情况及康复需求等收集信息。同时为其进行一次全面评估，包括常规体格检查、康复功能评定、神经检查及必要的实验室检查等。康复护理档案内容包括患者一般信息、既往病史、临床症状、吞咽功能障碍残疾评估、训练记录、中期评估记录、阶段总结等。

7.2 护理质量控制管理体系建立 以社区为平台，建立由“中心规范化康复室、社区星级康复站、社区康复室”组成的社区康复服务网和由“社区康复指导科专业人员为骨干，社区责任医生(护士)为依托，社区康复员”为基础的康复技术服务团队[29]。建立完善的护理质量管理体系，制定考核标准，进行过程质量控制等，明确规定每一个护理人员在工作中的具体任务、职责和权限。实施护理活动内容时进行过程反馈管理，及时分析、评价结果，肯定效果，记录阶段性评价，总结经验，持续质量改进，从而提高康复护理质量。

7.3 评估与监督体系

7.3.1 康复护理质量评估：包括对康复对象的评估和对社区康复护理整体工作的评估[30]，采用问卷调查、患者满意度、业务检查考核等方式进行。评估内容如下：①护理服务：包括个人素质、服务态度、有效沟通、训练环境、患者依从性等。②护理技术：包括组织管理网络、业务水平、规章制度、流程规范、器械准备、护理文书等。③其他：患者满意度、患者行为改变情况、科室协调、其他部门反馈等。

7.3.2 康复护理质量监督体系：由康复委员会行使监督评估功能。社区康复委员会成员通常由政府部门代表、社区康复工作人员、患者及其亲属、社区志愿者组成[31]。评估方法采用自我评估、相互评估、上级评估、外界评估[32]。

7.4 康复护理与照护相关规范化培训课程 建立“引导-合作性”和“相互参与性”的护患关系，引导患者进行自我康复护理，设立合理课程。课程包括对护理康复者、患者、家属的培训。制定人才培养政策，整合现有医学院校资源，完善康复护理人才培养制度与流程。积极发挥网络技术的优势，搭建康复护理教育资源网络信息平台。开设在职短期康复护理培训班，常规进行相关护理人员的岗前培训，如群体式学习，以促进成员之间的交流互动，同伴教育、互相学习是增强学习效果的有益元素；个体化学习，以护理康复者采用口头讲解、行为指导、喂食操作示范、展示文字图册相结合的方法，健康教育时机选择在用餐前，护士跟踪了解患者对喂食技巧的掌握情况[33]，个性化指导家庭康复训练，调动患者及家属的积极性，使吞咽功能早日康复。

7.5 疗效评估与阶段总结 康复疗效评估一般分为初期评定、中期评定和末期评定。①初期评定：采用吞咽障碍临床检查法(CED)包括采集病史、各阶段运动功能评估、实验室评估等为制定护理活动的效果提供客观指标，为护理科研积累资料。②中期评定：一般每2周评价1次，可根据患者情况组织多次评定。③末期评定：又称总结性评定。对康复后的患者总的功能状况的评估，判定是否达到预期目标，对潜在问题提出解决问题。康复疗效评估应根据障碍的变化情况确定评估的时间和手段，且需反复进行，评估贯穿于康复的全过程。

7.6 患者满意度 ①建立患者满意度调查制度，组建患者满意度调查工作小组。②患者满意度制度应坚持不懈并作为护理质量控制管理的重要指标。③调查方式：问卷调查、个案管理、观察、实地调查、患者投诉等。最好由第三方工作人员进行，每月至少调查1次。④患者满意度调查内容包括对护理技术、服务态度、训练环境、训练方案、知识掌握程度，患者行为改变情况等。⑤针对满意度高或者多次评优的标兵给予精神或物质奖励。

表1 不同吞咽功能分级营养管理方案

8 展望

吞咽障碍的康复是一个系统化的整体治疗过程，不仅需要康复医师和康复治疗师，还需要康复护理人员的参与。专科康复护理人员是吞咽功能障碍患者照护不可或缺的一部分，目前中国脑卒中后吞咽功能障碍的康复中护士已经成为主要力量，由护士为患者进行各项吞咽指导及健康宣教，同时对患者康复效果进行观察追踪。早期采取针对性的吞咽康复护理措施，并做好患者的摄食管理，注重患者心理护理，可有效防止并发症，促患者吞咽功能的恢复。目前部分护理人员对吞咽功能的康复护理技术掌握不够全面和熟练。因此，有必要开展吞咽功能障碍康复护理与照护的培训，并探讨最佳的康复护理方法，为患者提供更专业、更优科学的康复护理服务。

“医院-社区-家庭”的连续性护理模式已成为康复护理专家及学者探索未来护理模式的试金石，也必将成为吞咽障碍护理的发展方向，患者出院后主要是家属及养老机构的护理员对其进行照护，但大多数照护者对于吞咽障碍护理知识缺乏，导致患者无法得到科学的照护，容易引发各种并发症。对家庭照顾者和养老机构照顾者的康复护理评估及康复技能进行针对性的培训尤为重要。

编写专家组成员(单位)：

组长：武亮(北京小汤山康复医院)

副组长：谢家兴(中国康复研究中心北京博爱医院)、张雪芬(北京小汤山康复医院)、秦延京(首都医科大学宣武医院)、王玲(四川大学华西医院)、尤欣(北京电力医院)、鱼小敏(陕西省康复医院)、高新霞(中国中医科学院望京医院)、许梦雅(郑州大学第二医院)

学术秘书：李新(北京小汤山康复医院)、曹裕智(北京小汤山康复医院)、陈静(北京小汤山康复医院)

编写专家(以下按姓氏拼音首字母为序)：毕瑞霞(北京小汤山康复医院)、程亦男(首都医科大学宣武医院)、刁倩(北京小汤山康复医院)、谷磊(北京小汤山康复医院)、侯俊(中国中医科学院望京医院)、李春霞(北京市海淀区花园路社区卫生服务中心)、李玉环(北京小汤山康复医院)、孙洁(北京小汤山康复医院)、王迪(北京小汤山康复医院)、王元姣(浙江省人民医院)、肖娟(北京小汤山康复医院)、徐晓燕(中日友好医院)、姚晓梅(四川八一康复医院)、张红云(中国康复研究中心北京博爱医院)、张卉(北京小汤山康复医院)

审稿专家(以下按姓氏拼音首字母为序)：陈真(上海第一康复医院)、高磊(首都医科大学附属北京康复医院)、王红艳(四川八一康复医院)、谢瑛(首都医科大学附属北京友谊医院)、谢欲晓(中日友好医院)、曾西(郑州大学第一附属医院)、张庆苏(中国康复研究中心北京博爱医院)、张玉梅(首都医科大学附属北京天坛医院)