B超引导下经皮穿刺引流在颌面颈部间隙感染的应用

曾大顺 陈剑云 喻 棣 丁 熙

颌面颈部间隙感染是口腔颌面外科常见疾病，因其存在相互连通的潜在筋膜间隙，复杂的解剖特点，感染深在且易于向周围邻近组织扩散，严重者可引起一系列严重并发症。如呼吸道梗阻、脓毒症、纵隔炎、感染性休克，甚至引起颈部大血管破裂出血，危及生命[1～3]。脓肿形成时，治疗原则是局部积极引流，辅以有效的抗生素。B超作为一种无创的方法在诊断脓肿形成准确率高、定位准, 为临床治疗提供了准确及时的信息[4]。笔者将2016年5月～2017年12月收治的颌面颈部间隙感染伴脓肿形成的患者，分别应用B超引导下经皮穿刺引流技术及传统脓肿切开引流术两种不同的方法，对脓腔冲洗引流，探讨两组术后治疗效果及并发症。

对象与方法

1.研究对象：2016年5月～2017年12月笔者科室收治的颌面部间隙感染伴脓肿形成的患者50例。随机分为B超引导下经皮穿刺引流术组和传统脓肿切开引流术组。其中男性31 例，占62%；女性19例，占38%。患者年龄25～70 岁，平均年龄43岁。其中颌面部多间隙感染者6例，占12%；颈深间隙12例，占24%；颌下间隙感染18例，占36%，颏下间隙感染10例，占20%；腮腺咬肌区4例，占8%。

2.临床表现：50例患者均有不同程度发热，体温38.0～39.5℃，面颈部弥漫性肿胀，呈板僵状，皮色发红，皮温升高，压痛明显。对于面颈深部感染，一般很难扪到波动感，或伴有张口困难、颈部活动受限及吞咽困难。实验室检查提示白细胞总数及C反应蛋白明显升高，部分患者存在水、电解质平衡失调表现。

3.材料：材料采用广东百合医疗科技股份有限公司生产的商品名为艾贝尔ABLE一次性无菌留置引流导管及附件，产品编码FY-1D56Q。内含留置引流导管(带止流夹)，规格型号8F-20cm，流量237ml/min，18G导引穿刺针，0.035inch导丝，9F扩张器。

4.操作方法：B超引导下经皮穿刺引流组的25例患者，经B超检查明确脓肿存在。B超表现为颌面颈部间隙内液性暗区，脓腔内可见浮动点状物。操作前准备：完善血常规、PT系列，心电图检查，高血压患者术前控制血压。备好穿刺引流导管，检查完整性及有效期。与患者沟通，向患者及家属讲明操作目的、方法与注意事项，以消除其紧张、恐惧心理，签署有创操作知情同意书。常规消毒铺巾，当B超检查显示液性暗区后, 在相应体表位置做标记, 拟定穿刺部位及穿刺角度。穿刺点以1%利多卡因局部浸润麻醉。在B超引导下避开重要血管等组织将18G引导针经皮置入脓腔，抽取脓液1ml送细菌培养，置入导丝，扩张管扩张后，置入引流管。拔出导丝，固定引流管。脓腔用5%甲硝唑注射液及生理盐水交替冲洗，也有研究者联合采用庆大霉素冲洗，最后接负压引流[5]，详见图1。

图1 B超引导下经皮穿刺引流过程A.操作过程中B超图;B.B超引导下置引流管;C.接迷你负压引流

传统脓肿切开引流术组的25例患者，常规术前准备，术前查B超或CT明确脓肿部位，局部麻醉下或全身麻醉下行脓肿切开引流术。术中用血管钳钝性分离，探查脓肿部位，进入脓腔后吸取脓液1ml送病原菌培养，生理盐水冲洗脓腔。如考虑存在厌氧菌感染，予5%甲硝唑液及双氧水反复冲洗脓腔后，放置负压引流并固定，逐层缝合创口。

5.术后处理：术后严密观察两组患者生命体征，注意有无出血等并发症，观察局部炎症及手术操作损伤情况，定期复查血象，血C反应蛋白。每日换药冲洗换药，根据脓液性质，选择合适的冲洗液，稀释脓液，保证引流通畅,使脓腔尽快闭合。全身抗感染及补液支持治疗，同时按脓培养结果选用敏感抗生素，及时更换有效抗生素。两组患者均在当冲洗液变清时或经B超证实脓腔已基本闭合，显示不规则的杂乱回声光点或纤维条索状的回声带，予以拔除引流导管[6]。

6.统计学方法：采用 SPSS 17.0统计学软件对数据进行统计分析。组间比较进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

B超引导下经皮穿刺引流术组患者经在B超引导下经皮穿刺引流冲洗，操作过程中无任何并发症出现，术后全组病例未发生明显出血以及局部解剖损伤等并发症。24例均能有效引流脓液，经过有效规范抗生素治疗后，1～2天疼痛明显减轻, 体温下降。其中1例患者因合并糖尿病，脓肿扩散至严重的多间隙感染，出现呼吸费力，改为全身麻醉下行广泛切开引流术。所有患者最后均治愈出院。疗程3～5天，术后创口瘢痕小，并发症少，愈合佳。传统脓肿切开引流术组，1例患者术中出血明显，术后出现面神经症状2例，腮腺腺体损伤致涎瘘1例，术后出血1例，肺部感染1例。这些并发症经营养神经、止血、加压包扎，激素消肿等治疗后，均能好转。所有患者均治愈出院，疗程5～7天。两组临床治疗效果比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。两组术后并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05,表2)。

表1 两组临床治疗效果比较

表2 两组术后并发症发生率的比较

讨 论

口腔颌面颈部间隙感染为口腔颌面外科常见的疾病，早期患者不重视，在院外不规范使用抗生素，直至病情加重，感染向深部间隙扩散，出现张口困难、呼吸困难才至医院诊治。多数老年患者常合并糖尿病，应积极控制糖尿病[7,8]。对于颌面颈部脓肿，积极进行脓液引流结合有效的抗生素治疗至关重要。脓肿引流的基本原则是选择捷径、低位有效引流[9]。两组手术方式在临床治疗效果上比较，差异无统计学意义。由于颌面颈部间隙感染途径主要为牙源性感染，其次是腺源性[10，11]。故病原菌多数为混合感染，还有一些是腐败性厌氧菌，临床上加用抗厌氧菌的抗生素外，脓腔冲洗液一般选择甲硝唑液或双氧水[12]。

笔者认为，对于颌面颈部的脓肿，由于双氧水具有产气作用，在抑制厌氧菌的同时，产生的气体在疏松结缔组织内易引起炎症的扩散和局部疼痛的加重，故笔者在临床上冲洗液均采用5%甲硝唑液。在临床上，采用传统的脓肿切开引流术，实践证明是一个行之有效的方法,不少研究者在脓肿切开后采用负压引流效果明显[13～15]。但存在脓肿深在，切开探查脓腔有时存在困难，同时手术过程中易损伤重要的血管、神经，给患者带来不必要的损伤，甚至需要全身麻醉下治疗，增加了患者经济负担及麻醉风险。尤其对于深部间隙脓腔或脓腔靠近重要解剖结构且脓腔范围不大时，如颞下间隙、颈深部间隙、腮腺咬肌区，传统脓肿切开引流，由于局部炎性反应，组织结构紊乱，解剖不清晰，存在脓腔探查困难。在钝性分离过程中更易损伤知名血管或面神经损伤引起面瘫，或腮腺损伤引起涎瘘。同时考虑面颈部美观需求，切口设计常位于隐蔽部位，常不能直接进入脓腔，往往增加了术中并发症的发生。

应用B超引导下经皮穿刺引流治疗颌面颈部间隙感染具有以下优点：(1)有效性：经B超引导下脓肿定位明确，置引流管位置正确，可以于脓肿低位处快速进入脓腔。经引流和冲洗后，有效稀释脓液排出，达到解除脓肿对局部组织压迫、减少毒素吸收引起的全身炎性反应、改善肿痛症状的目的。(2)微创性:操作过程相对简单方便，术中出血少，术后创口较小，可保持引流处皮肤相对完整，瘢痕小，缩短病程，创口小也降低了糖尿病患者切开引流口不愈合的风险。(3)安全性:B超检查无辐射，操作时间短，对于全身情况较差的患者更具安全性[16]。整个操作过程在B超引导下进行，在B超下可清晰显示穿刺针走行路径，随时进行调整，直达进入脓腔，有效避开血管等重要解剖结构，安全可靠，术后并发症少。整个操作过程患者无明显痛苦，尤其适用于年老体弱或由于各种原因不能耐受切开引流手术的重症患者。同时对于孕妇患者此方法更加适用。目前国内外也有不少研究者采用此法，获得较好的临床治疗效果[17，18]。

值得注意的是，慢性感染后的部分患者感染部位解剖结构显示不清，在B超引导操作时亦需仔细辨认，以免带来不必要的损伤。B超引导下经皮穿刺引流相对于单纯应用粗针穿刺抽脓又具有明显优势，后者具有盲目性，需多次进针，增加患者痛苦，也易损伤重要组织结构。经临床实践发现，在B超引导下经皮穿刺引流对于单房性脓腔引流效果尤佳，对于多脓腔者可放置多条导管引流。但对于有分隔的脓肿或脓液明显黏稠时，这与传统切开直视下排脓比较，引流效果仍存在一定限制，故对于脓液较稠时，术中需多次用生理盐水冲洗，直至脓液逐渐稀释易于引流。有分隔的脓腔尽量再穿刺过程中贯通脓腔，以达到彻底引流。本研究应用B超引导下经皮穿刺引流，1例患者局部症状加重，累及颌面颈部多间隙感染，考虑引流无效，积极分析原因，考虑患者病情进展快，引流不彻底，改变治疗方案为脓肿切开引流。

对比分析传统局部麻醉下或全身麻醉下行脓肿切开引流术和B超引导下经皮穿刺引流术两种不同的方法在临床应用过程中发现，前组患者在术中或术后并发症出现明显升高。较常见为术中切开钝性分离，增加局部组织创伤，加重术后局部肿胀反应，以及颌下切口的面神经下颌缘支损伤，腮腺区脓肿腮腺导管损伤和术中知名血管损伤引起出血为主。较深在的脓肿，局部麻醉下探查困难，需在全身麻醉下行脓肿切开，尤其糖尿病老年患者，术后带来肺部感染，肺栓塞风险。虽经积极治疗，均能达到满意疗效，但是增加了患者的治疗时间，增加了医疗费用，同时给患者生理上和心理上带来痛苦。另外临床上患者服用双抗凝药物并不少见，传统的切开引流往往增加出血风险。而后组在B超引导下经皮穿刺引流，由于其微创和安全有效性，很好地克服了此类问题，减少出血风险，回顾本研究患者无明显并发症发生。

综上所述，对于深在脓肿，靠近重要的血管神经的单腔脓肿，或者脓腔范围局限，患者全身情况较差不能耐受手术者以及患者拒绝切开引流，和长期服用抗凝药物时，以及孕妇患者，更适合应用B超引导下经皮穿刺引流。由于其具有创伤小、操作简单，治疗有效，同时整个操作过程安全可靠，术后冲洗换药方便，相对脓肿切开引流，治疗费用低，并发症少，更使患者及家属心理上易于接受。但对于脓腔尚浅，可扪及有波动感，或者全身中毒症状严重者，或脓腔存在较多间隙，尽早选择局部麻醉或全身麻醉下常规的脓肿切开引流，在此情况下，笔者认为不能过分注重并发症，而应全局看待问题，在临床实践中，更需要辩证地选择不同的手术方法。