超声造影对胆囊病变良、恶性的鉴别诊断价值

常 莹 杨敬春 杜 岚 任嘉铭

常规二维超声是胆囊疾病诊断最主要的影像学检查手段。胆囊腔内的病灶或胆囊壁息肉样的病变在无回声胆汁的背景下声像学特征清晰、明确，随着超声空间分辨率的不断提高，常规二维超声对胆囊疾病的诊断具有较高的阳性检出率[1]。传统的超声成像技术具有实时成像、安全、无辐射、成本效益低、空间分辨率高等优点，使其比计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)更适用于胆囊疾病的诊断[2]。

尽管常规超声有以上的优点，但胆囊腔充满结石、胆囊腔萎缩、肠气干扰等因素存在时，其诊断敏感性和准确性还有待进一步提高[3，4]。由于缺乏微血管灌注的有效影像学信息，常规超声鉴别一些良性疾病，例如良性的胆囊壁局限性增厚或胆汁淤积，就存在一些诊断困难的阻力。超声造影利用微泡技术有助于在胆囊病变的诊断中提供有用的灌注信息[5]。本研究回顾性分析并总结了超声造影(CEUS)对胆囊病变的超声造影特点，前瞻性研究CEUS与常规超声对胆囊病变的诊断效能。

资料与方法

1.一般资料:选取2015年2月～2018年1月在首都医科大学宣武医院就诊的胆囊病变患者78例，其中男性37例，女性41例，患者年龄20～71岁，平均年龄42.5±10.6岁。患者入选标准：可疑胆囊病变的患者。排除标准：①胆囊炎急性期患者;②已知对超声造影剂过敏者;③年龄不满18岁者;④孕妇及哺乳期患者。本临床研究经笔者医院医学伦理学委员会审核通过，所有纳入研究的患者均签署书面知情同意书。

2.仪器：使用Phillips IU 22或Phillips IU elite彩色多普勒超声诊断仪，C5-1探头，频率3～5MHz，超声造影检查机械指数为<0．1，超声造影剂选用Bracco公司的注射用SonoVue造影剂(六氟化硫微泡)。

3.方法：纳入研究的患者术前行胆囊的常规超声检查，患者禁食8h，取仰卧位或左侧卧位，扫查胆囊、胆囊病灶及周围部分肝脏，彩色多普勒观察病变内血流情况。存储二维图像及彩色多普勒超声图像；然后行超声造影检查，选取最佳切面后进入超声造影模式，嘱患者平静呼吸，将造影剂加入5ml 0.9%NaCl溶液中充分震荡混匀，形成混悬液，经肘正中静脉注射1.5ml，随即注射5ml 0.9%NaCl溶液进行冲管,实时动态观察病灶内造影剂微泡的灌注情况，动态采集时间为2min，将图像同步存储于硬盘中。常规超声及CEUS均由两名有经验的超声医生分别独立对图像进行分析。

4.超声图像判定：常规超声观察内容包括病灶直径、形态、数目、内部回声及胆囊壁完整情况，彩色多普勒血流情况。根据常规超声特征，诊断分类为良性、良性可能性大、恶性可能性大及恶性。CEUS观察内容包括病灶增强强度及增强是否均匀。根据CEUS特征分析病灶，CEUS诊断分类为良性、良性可能性大、恶性可能性大及恶性。当两位诊断医生诊断意见不同时，由第3位超声科医生(20年的常规超声和10年的CEUS经验)与他们一起讨论并决定最终诊断。

5.病理结果判定：病理结果由经验丰富的病理科医生做出最后诊断。

结 果

1.常规超声与CEUS诊断结果分析与比较：78例患者中，根据病理学诊断结果统计良性病变67例，恶性病变11例，其中胆囊癌11例，胆囊内胆汁淤积10例，胆囊腺肌症20例，胆囊胆固醇性息肉28例，胆囊腺瘤样息肉9例。CEUS中表现无增强的病例全部诊断为胆汁淤积，诊断准确率达100%。胆囊腺肌症多表现为非均匀强化，动脉期和静脉期均可见小片状无增强区(图1)。胆囊胆固醇性息肉和胆囊腺瘤样息肉主要表现为动脉期高增强和静脉期等增强，胆囊壁完整，周围组织正常，无侵犯。胆囊癌的CEUS表现多种多样，可以表现为胆囊内动脉期不均匀的高增强并快速廓清，或者表现为胆囊壁不均匀增厚，动脉期不均匀的高增强并快速廓清。快进快退为恶性病变的典型特征。在部分病例中，胆囊壁的破坏或周围肝组织的侵犯，是恶性病变的间接征象(图2)。CEUS除了提供微血管信息外，造影可使病变的轮廓更清晰，对病变的形状、直径和边界的评价更准确。

图1 胆囊腺肌症患者超声图像患者，男性，33岁。A.二维超声显示近胆囊底部低回声病灶，边界尚清晰；B.高频探头超声显示近胆囊底部低回声病灶，内似可见筛孔样结构；C.CEUS显示动脉期低回声病灶增强，其内可见小的无增强区，胆囊壁结构完整；D.CEUS显示静脉期表现为低增强，与胆囊壁消退时间一致，胆囊壁结构完整

2.常规超声诊断结果：2例恶性病变误诊为良性，3例诊断恶性可能性大。6例良性病变(2例胆汁淤积，2例胆囊腺肌症，1例胆固醇性息肉和1例腺瘤样息肉)误诊为恶性可能性大。2例良性病变误诊为恶性病变(腺瘤样息肉)。14例良性病变误诊为良性可能性大(3例胆汁淤积，4例胆囊腺肌症，4例胆固醇性息肉和3例腺瘤样息肉)，详见表1。

3.CEUS诊断结果：常规超声误诊为良性的两个恶性病变经CEUS正确诊断为恶性，常规超声2例诊断为恶性病变，经CEUS也明确诊断为恶性病变。CEUS对胆汁淤积全部正确诊断为良性病变。2例良性病变(2例腺瘤样息肉)误诊为恶性可能性大。 2例良性病变误诊为良性可能性大(1例胆固醇性息肉和1例腺瘤样息肉)，详见表2。

图2 胆囊癌患者超声图像患者，男性，58岁，病灶侵犯周围肝组织。A.二维超声显示胆囊腔内低回声团，内部回声不均匀，胆囊前壁显示不清晰；B.CDFI提示肿块内可见动脉型血流信号；C.CEUS显示增强早期病灶呈由内向外粗大树枝样高增强，侵及周围肝实质，胆囊壁连续性破坏；D.CEUS显示实质期病灶内部呈显著低增强

表1 常规超声的诊断结果[n(%)]

表2 CEUS的诊断结果 [n(%)]

4.常规超声与CEUS诊断准确性的评价：常规超声及CEUS诊断良恶性病变的敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性详见表3。

表3 常规超声和CEUS对良恶性病变的诊断准确性[n(%)]

讨 论

超声检查在胆囊疾病临床诊断中具有重要的价值，是临床医生首选的检查手段，具有无创性、可重复性、无辐射等优点，但对于一些较复杂的胆囊病变的鉴别诊断中仍有一定的局限性。胆囊癌是一种预后较差的胆囊恶性病变，早期不易被发现或在早期的筛查中易漏诊，许多胆囊癌在二维超声上表现为胆囊腔的实性团块，或者胆囊壁上局限性结节状突起，但一些胆囊内胆汁淤积的病例也可以表现为相似的图像，在应用CDFI 观察时，其内可出现闪烁血流信号的伪像，造成了一部分胆囊内胆泥沉积的病例与胆囊癌的鉴别较困难。特别是当胆囊结石或胆囊内胆汁淤积合并胆囊癌时，常规超声较难鉴别。CEUS的出现可以提供病变内部微血管情况的有效信息，这对于常规超声难以鉴别的病例具有十分重要的临床意义。

超声造影(CEUS)已广泛应用于肝脏疾病的诊断，诊断效用可与增强CT相媲美[6～8]。CEUS在肾脏、乳腺、甲状腺、前列腺等其他脏器占位性病变中应用价值也得到了临床的认可[9，10]。目前胆囊病变的超声造影正在前期研究阶段，一些临床研究已经显示出了超声造影对胆囊息肉样病变良恶性的诊断具有一定的价值[5，11,12]。本研究通过比较常规超声与CEUS对胆囊良恶性病变的诊断效能，可以得出CEUS的诊断效能高于常规超声，差异有统计学意义。这与大多数以往研究结果一致。

CEUS对于胆囊内胆汁淤积的鉴别诊断具有独特的优势，正确的诊断可避免不必要的检查与治疗[13]。胆囊内胆汁淤积超声通常表现为可移动的低回声，这是比较容易诊断的。然而，有时胆囊内胆汁淤积可表现为胆囊腔内肿块影像，类似于胆囊癌或腺瘤[14]。因此，常规超声对于其鉴别诊断是非常困难的。此时应用CEUS是非常有帮助的。胆泥内无血供，因此在动脉期和静脉期均表现为无增强。在本研究中诊断准确率为100%，这与以往的研究结果相似[11，15]。

胆囊腺肌瘤病是一种非感染性、非肿瘤性胆囊疾病，通常为患者偶然发现，疾病无恶变倾向，无需特殊治疗[16]。其在CEUS声像图表现上具有典型的特征性表现。在动脉期和静脉期均表现为小的无增强区，或伴有彗星尾征象，CEUS使其很容易做出正确诊断[17，18]。有研究表明，CEUS 显示增强早期病变处胆囊壁黏膜层和外膜表现为稍高增强，中间呈低增强，或可见灶状无增强，典型者呈蜂窝状改变，使其诊断准确性远高于常规超声[17]。这与本研究结果一致。

CEUS对于胆囊真性肿瘤性病变与非真性肿瘤性病变的鉴别诊断具有一定的辅助诊断价值。Xu等[19]研究指出，胆囊癌CEUS表现以高增强伴不规则血管型多见，胆囊腺瘤CEUS在动脉早期可观察到分支型、中央型血管形态，胆固醇性息肉CEUS动脉早期血管形态表现复杂，既有均匀点状型与分支型血管形态，也有中央型血管形态。动脉期快速增强，静脉期快速消退是提示恶性病变的征兆[20,21]。相反，胆囊息肉或胆囊腺瘤通常均匀增强，并与胆囊壁的增强同步消退。近期，应用超声内镜造影也证实了CEUS对局限性胆囊病变的评估和鉴别诊断价值[22]。尽管CEUS提供病灶的微血管信息，但常规超声的检查仍然是CEUS的基础。病灶的直径、形状、边界、病变部位胆囊壁的完整性及对周围组织的侵犯程度对疾病的鉴别诊断具有重要意义。CEUS除了提供微血管信息外，还可使病变轮廓更加清晰，而且对病变形状、直径和边界的评价更准确。与常规超声比较，这是提高CEUS诊断效能的重要原因。

本研究的局限性在于样本量不够大，特别是对于恶性病变；其次病变的病理类型也不多，需要大样本量多中心研究来进一步明确其诊断价值；再次，在CEUS分析过程中未使用定量分析软件，故未获得定量参数并进行分析，在后续的研究中将应用分析软件对有意义的病例进行客观分析。

综上所述，胆囊内胆汁淤积和胆囊腺肌瘤病在CEUS上具有特征性的表现，从而诊断的准确性非常高。应用CEUS有助于胆囊息肉、胆囊腺瘤和胆囊癌的鉴别诊断，使其诊断效能明显高于常规超声。随着超声造影剂的出现，CEUS在临床上发挥着越来越重要的作用。CEUS是一种安全、方便和可重复的新型超声检查手段，不存在严重过敏和肝肾毒性的风险。在平时的临床工作中，以常规超声为基础，辅助CEUS检查，有助于提高对胆囊疾病的诊断准确性。